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1、急诊科EICU疾病查房,广州军区武汉总医院,多发伤的护理,查房目标,通过此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护理,一、概 念,多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创损伤称为多发伤。,二、致伤原因和类型,按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。 我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故、治安事件、工业外伤。 国外排名前三位的是坠落伤、交通伤、刀伤。,直接暴力和间接暴力,三、诊断标准,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折 面部伤 开放性骨折伴大出血 颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤 胸部伤 多发性肋
2、骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等 骨盆伤 由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等 软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症,诊断标准,四、临床特点,1、损伤机制复杂2、伤情重、变化快3、生理紊乱严重4、诊断困难，易误诊、漏诊5、处理顺序与原则的矛盾6、并发症多7、死亡率高,五、临床表现,1.伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。2.有效循环量大减（含血液及第三间
3、隙液），低容量性休克发生率高。,3.根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异：（1）开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。（2）颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。（3）胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。（4）腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。（5）脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。（6）长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。,六、救护原则,先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理（1）通气阻碍（2）循环阻碍（3）出血不止,七、急救措施,（1）生命评估：把握生命特征检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。脱去衣服，迅速
4、估计伤情（2）先抢救生命后治疗的原则 1、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。 2、迅速开放两条以上静脉，同时配血。 3、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。 4、心电监护（监测生命体征）。,急救措施,（3）详细询问病史，施行各种诊断性穿刺，各项辅助检查，如腹腔穿刺、胸腔穿刺；X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。（4）施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等。,确定性治疗：,外固定骨折复位固定 髓内钉固定 内固定 钢板固定介入治疗动脉内栓塞手术探查腹、胸部,八、护理要点,1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉
5、通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保存好离断的肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理,对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒,床号：4 床 姓名：无名氏（喻爱珍）性别：女 年龄：45 岁民族：汉职业：其他劳动者 文化程度：初中 婚姻状况：已婚,查房病人一般资料,一般资料,入院方式：急诊主管医生：赵智刚医疗诊断：1、失血性休克 2、多发伤 急性颅脑损伤（重型） 胸部闭合性损伤 双侧胸腔积液并感染 急性肺损伤,入院时间 2011年6月20日 23时20分,患者因“车祸致全身多处受伤2小时”入我院急诊科后立即给
6、予气管插管、吸氧、输血、补液等对症处理。并行双侧胸腔闭式引流术，引流出血性液体（左侧1000ml、右侧200ml），术后即予呼吸机辅助呼吸，收入急诊EICU继续支持治疗。查体患者T：不升，P62次/分，R18次/分（呼吸机辅助呼吸），BP：115/69mmHg，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。右侧胸壁有“握雪感”，右下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，双侧肱二、三头肌腱反射减弱，双侧膝、跟腱反射减弱。急诊CT示：1、右额顶叶挫伤、少量蛛网膜下腔出血、左颞枕部头皮下血肿、颅底软组织积气 2、双肺挫伤、双侧气胸、多发肋骨骨折 3、肝挫伤？床边B超示：左侧胸腔积液。,一、简要病史,即给予告
7、病危，持续心电监护、血氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸，胸带固定，留置管道有胃管及导尿管，给予抗感染、护脑、抗炎、输血、补液、降低颅内压、祛痰及对症支持治疗；于6月24日患者出现疼痛反应，6月30日停呼吸机，给予氧气吸入2升/分。7月4日患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆3mm，可自主睁眼，眼球运动正常，睫毛反射正常，深浅反射均敏感。7月5日予拔除左侧胸腔引流瓶，7月8日拔除右侧胸腔引流瓶。7月14日患者下肢中度肿胀，给予抬高患肢。7月18日拔除气管插管。现患者生命体征平稳，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆3mm，可自主睁眼，眼球运动正常，睫毛反射正常，深浅反射均敏感，咳嗽无力、吞咽反射差。查血气电解质基本
8、正常。,简要病史,辅助检查,7月19日相关检查头部磁共振示 右额叶挫裂伤、左额部硬膜下积液、右基底节区急性局灶性脑梗死胸部三维重建示 左锁骨中段骨折、左第1-10肋骨骨折、右第4-7肋骨骨折（折线模糊，可见骨痂影）两肺挫伤、两肺胸腔积液腹部彩超示 右侧髂骨外、股总静脉、股浅静脉、腘静脉及右小腿肌间静脉血栓。,二、护理评估,一般评估一般情况：女性，已婚，初中文化受伤史：车祸致全身多处受伤，由直接和间接暴力导致的多发伤。既往史：既往身体健康社会支持：病人为车祸伤，家庭重视程度一般，费用之忧。,一般评估一般情况：女性，已婚，初中文化受伤史：车祸致全身多处受伤，由直接和间接暴力导致的多发伤。既往史：既
9、往身体健康社会支持：病人为车祸伤，家庭重视程度一般，费用之忧。,第一阶段评估（入院评估）呼吸系统：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：SIMV，FiO2：40%，PEEP：5cmH2O ，潮气量400ml SpO2：98%循环系统：115/69mmHg，心率：62次/分，神经系统：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。营养：禁食静脉输液内分泌：末梢血糖13.6mmol/L感觉：疼痛心理：无法评估,第二阶段评估（住院评估）,呼吸系统：鼻导管吸氧，自主呼吸18次/分，SpO2：98%2、循环系统：112/72mmHg，心率：88次/分，3、神经系统：嗜睡、可自主睁眼，眼球运动正常，
10、睫毛反射正常，深浅反射均敏感。4、营养：肠外营养及肠内营养5、内分泌：末梢血糖7mmol/L6、感觉：使用非语言沟通，疼痛7、心理：焦虑，对疾病预后担忧,1、组织灌注量改变。相关因素：与失血引起血容量不足有关护理目标：病人各脏器功能维持在正常状态。护理措施：1）、密切观察患者的生命体征及病情变化。2）、建立两条静脉通道快速补液、扩容抗休克治疗，并保持输液途径通畅以维持有效心排出量及组织灌注量。护理评价：病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。,三、针对患者病情提出以下护理,2、气体交换受损,相关因素：与肺组织受压有关,护理措施：促进气体交换，维持呼吸功能,护理目标：病人能够维持正常的呼吸功能，呼吸
11、平稳,护理评价：病人的呼吸道通畅，无呼吸困难表现。,3、有感染的危险,相关因素 与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关 护理目标 病人感染的危险因素降低，未发生感染。 护理措施 （1）保持各路导管的通畅 （2）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录 （3）严格无菌操作 （4）及时更换敷料，保持敷料干燥 护理评价 痰液的改变，听诊肺部呼吸音有无异常。罗音可提示肺部感染。,4、清理呼吸道低效,相关因素：与昏迷，气管插管后呼吸道分泌物增多，咳嗽反射减弱有关。,护理目标：患者不发生痰堵和气道内痰痂，呼吸平稳。能够有效的咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰,护理措施：1、病室定期开窗通风、换气，保持室内适宜温度和
12、湿度。,护理措施,2、减轻病人疼痛，后期可协助病人进行有效地咳嗽、排痰，每2h翻身，叩背1次，并注意叩背的方法，由下至上，由中间至两边。3、每日给予雾化吸入6h 1次，保持气道湿化4、严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生，及时有效的吸痰5、密切观察痰液性质、量及颜色。6、使用抗生素，预防呼吸道感染。护理评价：病人能有效的咳嗽、排痰。,5、语言沟通障碍,相关因素：气管插管，颅脑损伤有关。,护理目标：病人能够表达自己的意愿，护士能够了解病人的意愿,护理措施：加强沟通，采用语言和非语言手势及面部表情表达。观察患者对各种刺激的反应。,护理评价：能与病人进行有效
13、的沟通,6、疼 痛,相关因素：与颅脑损伤及肋骨骨折、胸腔脏器损伤有关,（1）做好心理护理（2）尽量减少搬动，缓解疼痛,护理目标：病人平静时疼痛减轻或消失，咳嗽时疼痛减轻。,护理措施,护理措施,(3)并在病情允许下遵医嘱予止痛 处理(4)、观察并记录用药效果。同时通过分散注意力来减轻疼痛(5)、在进行各项护理操作时，医务人员动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。,护理评价：病人疼痛得到缓解或减轻,7、焦虑、恐惧,相关因素：与外伤打击及担心预后有关，受到其它焦虑情绪感染。,护理目标：病人能够表达自己的意愿，护士能够了解病人的意愿,焦虑、恐惧,1、保持病室环境整
14、洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。2、加强沟通，减轻焦虑与恐惧，婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。,3、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。4、向患者家属交待，尽量减少亲友探视及陪伴，嘱家属尽量限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。,护理措施,8、自我形象紊乱。,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,相关因素：肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾。护理目标：病人能正视现实，积极自我修饰，积极功能锻炼护理措施：1、向患者及家属解释只有树立战
15、胜疾病信心，积极进行功能锻炼，配合医务人员治疗，才能减少并发症。2、协助患者进行自我形象设计。4、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。5、医务人员在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。6、生活上给予适当照顾。 护理评价：病人恢复自信心。,9、潜在并发症,(1)褥疮。,相关因素：长期卧床，局部长时间受压。,护理目标：病人家属了解褥疮发生的危险性，病人无褥疮发生。,褥疮护理措施,2,1,因患者长期卧予病人卧气垫床，勤翻身，以减轻局部组织长期受压；保持皮肤的清洁和完整。,保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位,进食及经静脉补充营养，增强机体抵抗力,护理评价：病人无褥疮发生。,3,潜在
16、并发症,(2)肺部感染。,相关因素：长期卧床，有潜在的上呼吸道感染灶，机体抵抗力低下。,护理目标：病人呼吸道通畅，潜在的上呼吸道感染及时得到控制。,肺部感染护理措施,2,1,预防口腔感染，口腔护理2/日。勤翻身、扣背，鼓励病人有效的咳嗽、咳痰，预防坠积性肺炎。,注意给患者保暖，保持衣服及被单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。,遵医嘱雾化吸入及使用抗生素，预防肺部感染。,护理评价：病人无肺部感染，呼吸道通畅。,3,(3)泌尿系感染和结石。,相关因素：导尿、留置尿管、长期卧床。,护理措施：避免导尿或留置尿管时间过长。保持会阴部清洁，每日膀胱冲洗两次。消毒尿道口两次。鼓励病人多饮水（3000ml），
17、起到生理性冲洗膀胱作用，可减少泌尿系感染和结石形成。,护理目标：病人未出现泌尿系感染和结石，一旦出现泌尿系感染，能得到控制。,每日予夹管，训练自动膀胱， 3-4小时开放一次，使膀胱有胀有缩，这一生理现象有助于建立反射性膀胱，同时也避免长期不膨胀而形成挛缩性小膀胱。定期检查患者尿液，若有感染，要应用抗生素控制，防止逆行性感染发生肾盂肾炎。 护理评价：病人无泌尿系感染发生。,10、废用综合征危险。,相关因素：与脑功能受损伤，肢体不能活动有关。,护理目标：患者不发生肌萎缩和关节萎缩。,护理措施：给患者取卧位后将各关节保持功能位；对患者瘫痪肢体作关节的被动活动和肌肉按摩，每天2-3次，每次30-60分钟。视病情而决定。,（3）双足下放置一软枕，防止足下垂。 （4）观察患肢肿胀、疼痛、皮肤温度及足背动脉 搏动情况。（5）观察有无出血症状和肺栓塞症状，如有异常及时通知医护人员处理。遵医嘱使用尿激酶等抗凝剂。护理评价 减少或不出现废用综合征。,并发症下肢静脉血栓,相关因素 与长期卧床，肢体活动减少，下肢深静脉穿刺有关护理目标 患肢肿胀消退，足背动脉搏动明显。护理措施 早期抬高患肢，行功能锻炼，气压治疗。 已形成静脉血栓可行抗凝、溶栓治疗，介入治疗护理评价 患肢肿胀消退，足背动脉搏动明显，超声影像示血栓已溶；不可溶血栓可示滤网。,Thank you!,
