急腹症诊断及急诊医疗风险的防范课件.ppt

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1、急腹症诊断及急诊医疗风险的防范外三科 杨华伟,急腹症定义,急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病的总称。,急腹症的特点,发病率高病情危重诊断困难误诊误治、后果严重,发 病 率 高,在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据急诊科病人的统计分类，急腹症约占1/3左右。,急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命。,病 情 危 重,每一种急腹症都有它一定的病理变化、症状、体征和化验等方面的表现，有些表现比较典型，这些都是临床诊断的依据。然而在急

2、腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症的症状有相似之处，因此诊断比较困难。例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等。,诊 断 困 难,诊 断 困 难,即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情发展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命。,诊 断 困 难,有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，没有

3、其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗，则造成极为严重的后果。,诊 断 困 难,有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别。,如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成严重

4、后果。,误诊误治、后果严重,急腹症与内科腹痛鉴别,内科腹痛的特点,发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈。,内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显。,内科腹痛的特点,内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。,内科腹痛的特点,内科疾病出现的

5、腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。,内科腹痛的特点,急腹症的病理类型,炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症,炎症性急腹症,起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞增加，核左移。,穿孔性急腹症,腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。,梗阻

6、性或绞窄性急腹症,起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音。,脏器扭转性急腹症,起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。,出血性急腹症,如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少。,损伤性急腹症,包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同

7、和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。,急腹症的诊断步骤,病 史 采 集 体 格 检 查 辅 助 检 查,病 史 采 集,年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,病 史 采 集,过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。,腹痛症状

8、要详细询问腹痛发生的诱因、腹痛发生的缓急、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的放射等。,病 史 采 集,病 史 采 集,消化道症状 有无恶心、呕吐、 排便情况等。,其它伴随症状 例如有无畏寒发热、黄疸、尿 频尿急、血尿；妇女还要询问 月经规律改变、阴道流血；老 人还要了解有无动脉硬化、心 绞痛等细节。,病 史 采 集,体 格 检 查,全身检查 腹部检查,全 身 检 查,注意病人姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征，

9、注意有无休克、脱水。,腹 部 检 查,检查范围包括上至两乳，下 至两侧腹股沟。检查过程分为望诊、触诊、 叩诊、听诊四个步骤。,有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块。舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢发生绞窄、局限性脓肿、或卵巢囊肿蒂扭转；有肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。,望 诊,触 诊,检查时病人取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部位。触诊应着重检查压痛、肌紧张、和反跳痛，三者出现为腹膜刺激症。,触 诊,早期先有压痛，以病

10、变部位为重。肌紧张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致，且不受意志的支配，是重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的；明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高度肌紧张时腹壁呈“板状硬”，多在胃、十二指肠、胆囊穿孔时，腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈刺激所致。,触 诊,值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等病人，腹膜刺激症常较实际为轻；当腹膜受炎症刺激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的病人，腹部体征也常被掩盖。,叩 诊,叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗

11、出物、消化道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。,听 诊,肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；如有气过水声、金属音是肠梗阻特有体征。肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有震水声。,直 肠 指 诊,急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊。注意直肠温度，指套发现有血迹或黏液，可能是肠套叠、直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。,实验室检查 X线检查 B型超声波检查

12、 腹腔穿刺,辅 助 检 查,一般要做血、尿、大便常规检查，血红蛋白及白细胞计数可帮助出血及炎症的诊断。作血清及尿淀粉酶检查可帮助对急性胰腺炎的诊断；尿中发现大量红细胞时多为泌尿系结石或出血；尿胆红素阳性则为阻塞性黄疸；大便检查潜血、脓血、黏液便时可帮助肠炎、肠套叠的诊断。,实 验 室 检 查,X 线 检 查,胸腹部透视观察有无胸部疾病，膈下游离气体表示有消化道穿孔，膈肌活动受限或膈肌抬高表示有膈下病变；小肠有无积气和液平面，表示有肠梗阻现象；腹部X线片尚可观察脏器阴影、孤立肠袢，以显示梗阻的部位、性质和绞窄性肠梗阻的的特殊影象，以及胆囊、胆道、泌尿系结石阴影等。疑有乙状结肠扭转及肠套叠者还可行

13、钡灌肠检查。,B 超 检 查,为无损伤性检查，简便易行且效果较好。可以检查深部结构有无液体、囊肿及结石，在急腹症中对胆结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎的诊断很有帮助；对判断肝、脾大小形态改变，胸腹腔有无积液、对较难判断的腹部包块可提供其性质如实质性、囊性空腔性或混合性等，以及确定肿块大小、距体表的深浅度和肿块和脏器的关系等。,腹 腔 穿 刺,腹部体征有移动性浊音时诊断困难者可行腹腔穿刺，对诊断腹膜炎、腹腔内出血、急性胰腺炎及腹部外伤有意义。如穿刺液为血液，表示腹腔内出血、绞窄性肠梗阻或肿瘤。急性胰腺炎则常为淡红色血性液体，同时可作穿刺液淀粉酶测定。如为混浊液体或脓液，则为化脓性腹膜炎。如为胃肠道内

14、容物或胆液，则为胃肠道或胆道穿孔。肠管胀气或无明显移动性浊音时，腹腔穿刺应慎用。,部分急腹症病例分享,病例一2013年1月8日患者王某，男，54岁。主诉：上腹部疼痛1天。现病史：患者自诉约1天前进食后出现剑突下及右上腹疼痛不适，呈持续性。伴有恶心欲吐，伴有腹泻一次，无伴发热畏寒，小便可。4小时前在湘雅附二急诊内科诊断为“胃肠炎”，因急诊无床，未予处理。遂转诊我院急诊。既往史：体健，否认胃病史，无药食物过敏史。体查：急性痛苦面容，腹平，剑突下及右上腹压痛，肌稍紧，无反跳痛。Murphy(+)，麦氏征（-），双肾区无叩击痛。肠鸣音约1-2次/分，移动性浊音（-）。,检查： 血常规：WBC 17.6

15、3*109/L，N 92% 余（-）； 尿常规：尿胆原+umol/L 酮体 +mmol/L 余（-）； B-AMY：50u/L； 上腹部彩超：胆囊增大，胆囊壁稍毛躁； 腹平片：膈下月形游离气体，提示胃肠道穿孔。,诊断：腹痛查因 胃肠道穿孔 急性腹膜炎 胆囊炎R： 收住外一科。,病例二2013年1月29日患者陈某，男，35岁。主诉：转移性右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时。现病史：患者自诉约8小时前进食后出现上腹部疼痛，持续性，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无伴腹胀腹泻。后疼痛部位转移至右下腹。遂来就诊。既往史：既往体健，否认药食物过敏史。体查：腹平，剑突下压痛，无反跳痛，右下腹压痛，反跳痛，肌稍紧。

16、Murphy(-)，麦氏征（+），双肾区无叩击痛。肠鸣音低，移动性浊音（-）。,检查： 血常规：WBC 18.1*109/L，N 88% 余（-）； 尿常规：正常； 阑尾彩超：肠腔胀气，未见明显阑尾肿大； 腹平片：膈下游离气体。诊断：腹痛查因 胃肠道穿孔 急性腹膜炎R：患者要求回当地医院处理，签字离院。,病例三2013年3月12日患者黄某，女，67岁。主诉：上腹部持续性疼痛1.5小时。现病史：患者及陪人诉约1.5小时前无明显诱因出现上腹部绞痛，持续性，疼痛部位向肩背部放射。伴有心慌、呼吸急促，冷汗淋漓。无伴恶心呕吐，无伴发热畏寒，无伴腹胀腹泻，小便正常。既往史：既往有高血压、冠心病等病史，无药

17、食物过敏史。,体查：P 92次/分 R 28次/分 BP 150/97mmHg 神清，精神差，急性痛苦面容。冷汗淋漓。双肺呼吸音清，呼吸急促，心率约92次/分，心律不齐。腹稍膨隆，剑突下压痛，无反跳痛，Murphy(-)，麦氏征（-），双肾区轻叩击痛。检查：ECG：ST-T下移； 心肌酶学：正常；,诊断：冠心病 不稳定型心绞痛R： 1.下病重。 2.硝酸甘油片 0.5mg 舌下含服 st! 3. 转急诊内科治疗。,病例四2013年3月29日患者伍某，女，12岁。主诉：上腹部疼痛5天。现病史：患者及陪人诉，患儿7天前车祸后（后背部被撞击，倒地时头部及胸腹部着地）感头部及下肢疼痛，无昏迷史。在当地

18、医院治疗2天后头痛好转（具体用药不详）。5天前出现上腹部绞痛，阵发性，进食后呕吐明显。在当地医院行CT等检查未见明显异常，遂来我院就诊。既往史：有外伤史，否认药食物过敏史。,体查：急性痛苦面容，查体稍抵抗，腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛。Murphy(-)，麦氏征（-），双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，移动性浊音（-）。脊柱外形正常，无叩击痛。检查：全腹部CT：未见明显异常； 电子胃镜：未见明显异常； 血常规：WBC 7.7*109/L，N 77.9% 余（-）； 尿常规：正常； 血淀粉酶：205U/L诊断：腹痛查因 外伤性胰腺炎？ 其他外伤性损伤待删 R： 收住外一科。,病例五2013年4

19、月6日患者廖某，女，40岁。主诉：右上腹疼痛伴恶心呕吐、发热2天。现病史：患者自诉约2天前开始无明显出现右上腹疼痛，持续性，疼痛部位向腰背部放射。伴有发热，无畏寒。伴有恶心呕吐，无伴腹胀腹泻。大便2日未解，肛门有排气。小便少，色黄。既往史：有胆囊结石病史，有胆囊切除手术史。否认药食物过敏史。,体查：T 37.8 P 123次/分 R 21次/分 BP 90/60mmHg急性痛苦面容，全身皮肤无黄染，巩膜稍黄染。右上腹部可见陈旧性手术疤痕。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。双肾区无叩击痛。肠鸣音3-4次/分，移动性浊音（-）。检查：血常规：20.2*109/L，N 18.05*109/L N % 90

20、.3% HGB 109 g/L 尿常规：GLU+ mmol/L BIL+umol/L PRO +g/L 余（-） U-AMY(-) B-AMY(-) 上腹部CT：肝内外胆管大量结石并胆管积气,诊断：腹痛查因 1.重症胆管炎（AOSC） 2.肝内位结石并梗阻性黄疸 胆囊切除术后R：1.病重。 2.收住外一科手术处理。,病例六2013年5月8日患者邹某，男，43岁。主诉：右侧腰腹部绞痛伴有恶心呕吐10小时。现病史：患者自诉约10小时前无明显诱因出现右侧腰腹部绞痛，持续性。伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无伴发热畏寒，无伴腹胀腹泻。小便正常。既往史：体健，否认药食物过敏史。体查：腹平软，右上腹压痛，

21、无反跳痛。肝区叩痛。Murphy(-)，麦氏征（-），右肾区叩击痛明显。肠鸣音正常，移动性浊音（-）。,检查：血常规：大致正常。 尿常规：尿胆原 + umol/L 酮体 +umol/L 尿胆原+umol/L 潜血 - WBC 0-2/HP； 泌尿系彩超：双肾输尿管膀胱未见异常声像。 肝功能：总胆红素：37.7 umol/L 结合胆红素 2.5umol/L 非结合胆红素 35.2umol/L 余（-）； 血尿淀粉酶正常； 上腹部CT：肝区低密度肿块，考虑肝癌可能性大。诊断：肝脏肿物性质待查 肝癌待删 黄疸查因 肝细胞性黄疸？R： 收住肝病科。,病例七2013年6月11日患者李某，女，27岁。主诉

22、：下腹疼痛1天，加重4小时。现病史：患者及陪人诉患者约1天前无明显诱因出现下腹部隐痛不适，当时未予重视，未行特殊处理。5小时前突发晕厥，伴有头晕乏力，伴有心慌气促、冷汗淋漓。休息后自服糖水稍好转。4小时前出现全腹部疼痛，改变体位时疼痛部位有改变，无伴恶心呕吐，无伴发热畏寒，无伴腹胀腹泻，无伴便意频。遂呼120急诊送入院。既往史：既往体检，有“人流”手术史。月经不规律，自诉末次月经为4月25日，量少。体查：T 36.7 P 82次/分 BP 106/66mmHg 神清，精神一般。自动体位，查体尚合作。双瞳孔等大等圆，光敏。 腹稍膨隆，全腹压痛，以下腹部为甚。反跳痛不典型，肌稍紧张。右肾区叩击痛。

23、移动性浊音（-/+），肠鸣音未闻及。,检查：快速血糖 7.8mmol/L 血常规：WBC 19.21*109/L，N% 90.7% N 17.44*109/L HGB 77g/L HCT23.3% RBC 3.78*1012/L 血型 O型 Rh(+) 尿常规：基本正常。 妇科彩超：子宫前、后方、右侧混合性包块、腹盆腔积液，性质待定，考虑宫外孕破裂？黄体囊肿破裂？ 尿-HCG 弱阳性诊断：腹痛查因 宫外孕破裂 急性腹膜炎 中度贫血R：1.病重。 2.快速补液，同时邀请妇科急会诊。 3.收住妇产科。,急诊医疗风险防范,1、提高诊治水平、严格遵守诊疗原则和良好的服务态度，牢记“安全第一”，注意加强

24、与患者沟通，绝对不能不作为。2、病历记载必须真实、严格按照病历书写规范记载。医嘱当中尽量写的很详细，“不适随诊”必须要写。3、充分履行告知义务：危重病人必须及时下病重或者病危。并且要求患方签字！危重病人在去做检查之前必须告知患方，在行检查途中患者可能有病情加重、危及生命的风险，告知患方其必要性和风险性，要求签字。,4、注意医疗风险的分担： 检查：急诊必要的检查必须要做，其他的一些需要做的检查尽量全面，告知患者其必要性，部分检查可让病人决定是否做。但凡患者拒绝的检查（包括颅脑CT，各项血生化等）须记录在病历里面，并由患者或其家属签字加带“后果自负”； ：治疗：凡需要进行的治疗患方拒绝进行的，需要

25、在病历中记载，并且要求患方签字。 ：会诊：疑难病患或者危重症需请示上级医师、邀请相关科室会诊。上级医师的指示一定照做，并且记载在病历里面；有其他科问题（不管自己有无把握）需请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并执行。,5、危重病人，掌握以下步骤，第一上氧气，第二上林格，第三想上级。记得要先救命，再治病。6、急诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“腹痛查因”、“黄疸查因”等。7、不相信外院的检查结果及诊断（尤其是下级单位）。,一些问题： 有部分患者血象很高，有空腔脏器破裂情况，但其腹膜炎的症状为何不典型？所谓“岔气”，在临床中如何诊治？其发病机理到底如何？在患者提出的要求有违治疗规范，并且患者愿意签字自行承担后果时，是否应该满足患者？ 如此医方有无过错？医患矛盾日益加剧，在救人和自我保护方面常常发生矛盾，是放弃一切杂念来救治患者还是选择稳妥保护自己？,谢谢！,