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1、第二十五章 利尿药与脱水药,利尿药（diuretics）,利尿药是一类作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。,利尿药作用的生理学基础,高效能利尿药（high efficacy diuretics）,中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）,低效能利尿药（low efficacy diuretics）,利 尿 药 分 类,一、高效能利尿药 (袢利尿药, loop diuretics )呋噻米(furosemide，速尿、呋喃苯胺酸 )布美他尼(bumetanide)依他尼酸(etacrynid acid，利尿酸),常用利尿药,【药理作用与机制】【体内过
2、程】【临床应用】【不良反应】,呋噻米(furosemide),【药理作用与机制】1利尿作用 呋塞米与髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同转运系统可逆性结合，抑制其转运能力，使NaCl重吸收减少，降低肾脏的稀释-浓缩功能，从而产生迅速而强大的利尿作用。2扩张血管,K+,K+,Na+,2Cl,Ca2+,Na+,Mg2+,Cl,K+,Na+,2Cl,同向转运体,钠泵,髓袢升支粗段皮质部及髓质部,此段为肾脏的稀释功能,袢利尿药,【体内过程】,血浆蛋白结合率为95%99%分布容积为0.1L/kgT1/2为1h药物大部分以原形经近曲小管分泌,【临床应用】,1严重水肿 2急性肺水肿、 脑水肿3急性肾衰竭
3、4加速某些毒物的排泄5高血钙症,药物相互作用,氨基糖苷类抗生素,第一代头孢菌素,耳毒性,呋噻米,华法林,氯贝丁酯,竞争血浆蛋白,呋噻米,吲哚美辛,丙磺舒,竞争分泌系统,呋噻米,布美他尼的作用特点,是目前最强的利尿药，用量是呋噻米的1/50。 临床作为呋噻米的代用品，用于各种顽固性水肿、急性肺水肿以及急、慢性肾衰竭的患者。 长期用药引起低血钾、低氯性碱中毒及高尿酸血症。不宜与酸性溶液配伍。,二、中效能利尿药噻 嗪 类,药 物 剂量（mg/d） 作用维持时间 氯 噻 嗪 2501000 612h 氢氯噻嗪 12.550 1218h 苄氟噻嗪 510 2436h 环戊噻嗪 0.250.5 2436h
4、 氢氟噻嗪 50100 24 环 噻 嗪 12 1824,K+,K+,Na+,Cl,Na+,Cl,K+,Na+,Cl,同向转运体,钠泵,K+,噻嗪类利尿药,远曲小管近端,Na+,Na+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,作用于髓袢升支粗段皮质部的远曲小管起始部，抑制Na+-Cl-共同转运系统，使NaCl重吸收减少，可降低肾脏的稀释功能。,【体内过程】,主要以原形从肾小管分泌排出。,【临 床 应 用】,1.水肿 2.高血压病 3. 其他 尿崩症 特发性高尿钙伴有肾结石者,（1）轻中度心性水肿（2）肾性水肿 急、慢性肾炎酌情选用（3）肝性水肿 与留钾利尿药合用,肾性尿崩症 最常用噻嗪类利尿药，用药两天
5、后排出大量钠后见效，用药期间限制摄钠可增强疗效。 药物诱导的尿崩症 常发生于锂盐治疗躁狂-抑郁症时。 垂体尿崩症 常用加压素治疗，无效时可用噻嗪类,增强远曲小管对Ca2+的再吸收。 使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙患者尿钙的排出量显著降低，用于防止钙结石的形成。,【不良反应】,1.电解质紊乱 低血钾 低血镁 低血钠2.高尿酸血症3.高血糖高脂血症4.过敏反应,三、低效能利尿药,螺内酯,氨苯蝶啶,乙酰唑胺,螺 内 酯(spironolactone),【药理作用与机制】 在远曲小管远端和集合管与醛固酮竞争受体，从而干扰醛固酮的作用，抑制Na+的重吸收和减少K+的分泌，表现为保钾排钠的利尿作
6、用。,【临床应用】,与其他利尿药合用，治疗伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭等引起的水肿。,1高血钾,2性激素样作用,3胃肠道反应,【不良反应】,4中枢神经系统反应,Na+,Na+,K+,K+,ATP酶,管腔,K+,Na+,Na+,H+,氨苯蝶啶(triamterene),氨苯蝶啶作用于远曲小管远端和集合小管，阻滞Na+的再吸收。产生排钠、保钾、利尿作用。临床常与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿。 长期服用，可引起高血钾症，肾功能不全、糖尿病者及老年人较易发生。氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，可引起叶酸缺乏，可发生巨幼红细胞性贫血。,阿米洛利（amiloride）,阿米洛利作用部位与氨苯
7、蝶啶相似，为目前留钾利尿药中作用最强的药物。增加Na+、Cl-的排泄和尿酸的排泄。本品又能增强其他利尿药的作用，减少K+的丢失。常联合用药。,乙酰唑胺（acetazolride）,乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制药。抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶，H+的产生和H+-Na+交换减少， Na+、水及重碳酸盐排出增多，利尿作用弱。 乙酰唑胺还可抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的产生，使眼内压下降。主要用于治疗青光眼和脑水肿。常见的不良反应为困倦，面部和四肢麻木感，久用可致代谢性酸血症及粒细胞缺乏症等。,近曲小管,H+ + HCO3,H2CO3,H2O+CO2,HCO3 + H+
8、,H2CO3,H2O+CO2,CA,Na+,Na+,脱水药(dehydrat agents),脱水药又称渗透性利尿药(osmotic diuretics) 提高血浆渗透压，产生组织脱水作用，并产生渗透性利尿作用。,甘露醇的药理作用,1脱水作用,2利尿作用,3. 局部应用,甘露醇,临床应用,1.脑水肿及青光眼 是治疗脑水肿、降低颅内压的首选药；青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压。 2.预防急性肾功能衰竭 早期应用可预防和治疗早期肾功能衰竭等。,不良反应与注意事项,静脉注射过快可产生一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位疼痛等。 心功能不全及活动性颅内出血者忌用。,大纲要求,1利尿药各代
9、表药物（袢利尿药：呋塞米；噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪；保钾利尿药：螺内酯）的作用机制、利尿作用特点、临床应用、主要不良反应及其预防。2脱水药（代表药物：甘露醇）的脱水作用、临床应用及禁忌证。,选择题,1作用于髓袢升支粗段髓质部的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,2可用于治疗急性肺水肿的药物是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CTriamterene（氨苯蝶啶）DSpiro
10、nolactone（螺内酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,3可加速毒物排泄的药物是 AThiazide（噻嗪类）BFurosemide（呋塞米）CTriamterene（氨苯蝶啶）DAcetazolamide（乙酰唑胺）EMannitol（甘露醇）,4Furosemide（呋塞米）没有下列哪一种不良反应？A水和电解质紊乱B耳毒性C胃肠道反应D高尿酸血症E减少K+外排,答案,答案,5下列哪一种药物与furosemide（呋塞米）合用可增强耳毒性？AGentamicin（庆大霉素）BTetracycline（四环素）CChloramphenicol（氯霉素）DAmpicil
11、lin（氨苄西林）ECeftazidime（头孢他定）,6易引起听力减退或暂时耳聋的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CTriamterene（氨苯蝶啶）DSpironolactone（螺内酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,7下列哪种药物与furosemide（呋塞米）合用可增强耳毒性？ ATetracyceline（四环素）BErthromycin（红霉素）CStreptomycin（链霉素）DPenicillin（青霉素）EChloramphenicol（氯霉素）,8Hydrochlorothiazide（
12、氢氯噻嗪）的作用部位是A近曲小管B髓袢升支粗段髓质部 C髓袢升支粗段皮质部（及远曲小管开始部位）D肾小球E集合管,答案,答案,9主要作用于远曲小管的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,10噻嗪类利尿药没有下列哪一项作用？ A轻度抑制碳酸酐酶B降低肾小球滤过率C降低血压D升高血糖E提高血浆尿酸浓度,答案,答案,11可用于治疗尿崩症的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪
13、）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,12伴有糖尿病的水肿病人，不宜选用哪一种利尿药？ AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CTriamterene（氨苯蝶啶）DSpironolactone（螺内酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,13下列哪种药物易引起高尿酸血症？ ASpironolactone（螺内酯）BTriamterene（氨苯蝶啶）CAmiloride（阿米洛利）DHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）EMannitol（
14、甘露醇）,14竞争拮抗醛固酮作用而利尿的药物是 AFurosemide（呋塞米）BSpironolactone（螺内酯）CMannitol（甘露醇）DHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）EPropranolol（普萘洛尔）,答案,答案,15Spironolactone（螺内酯）的利尿特点之一是 A利尿作用快而强 B利尿作用慢而持久C可用于肾功能不良的病人D可明显降低血钾水平 E作用部位在髓袢升支粗段髓质部,16能降低眼压用于治疗青光眼的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriam
15、terene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,17不宜与氨基苷类抗生素合用的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BTriamterene（氨苯蝶啶）CHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）DSpironolactone（螺内酯）EEtacrynic acid（依他尼酸）,18Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）可引起 A听力损害B血尿素氮增高C低血钾D高血糖E高尿酸血症,答案,答案,19Spironolactone（螺内酯）可用于治疗 ( ) A肝硬化水肿B充血性心力衰竭C肾病综合征水肿D急性肺水肿E尿崩症,20能降低眼压用于治疗
16、青光眼的利尿或脱水药是 AMannitol（甘露醇）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,21可引起高血钾的药物是 AFurosemide（呋塞米）BSpironolactone（螺内酯）CIndapamide（吲哒帕胺）DAmiloride（阿米洛利）ECaptopril（卡托普利）,22Mannitol（甘露醇）可用于A脑水肿B青光眼手术前C并发肺水肿的心力衰竭D预防急性肾功能衰竭E尿崩症,答案,答案,问答题,1简述利尿药的分类及主要特点，每类列举
17、12个代表药。2Furosemide（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良反应有哪些？3简述furosemide（呋塞米）的临床应用及利尿作用机制。4简述噻嗪类利尿作用特点及作用机制。5简述hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的临床应用及不良反应。6试比较spironolactone（螺内酯）与triamterene（氨苯蝶啶）作用的异同。,选择题答案：,1A,6A,7C,8C,9B,10B,2A,3B,4E,5A,11B,16E,17AE,18BCDE,19ABC,20AE,12B,13D,14B,15B,21BDE,22ABD,1简述利尿药的分类及主要特点，每类列举12个代表
18、药。（1）袢利尿药：又称为高效利尿药或Na+-K+-2Cl-同向转运体抑制药。主要作用于髓袢升支粗段髓质部，利尿作用强大。代表药有呋塞米。（2）噻嗪类利尿药：又称为中效利尿药或Na+-Cl-同向转运体抑制药。主要作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，利尿作用中等。代表药有氢氯噻嗪。（3）保钾利尿药：又称为低效或留钾利尿药。主要作用于末段远曲小管和集合管，分别拮抗醛固酮的作用（如螺内酯），或抑制上皮细胞Na+通道（如氨苯蝶啶，阿米洛利），利尿作用弱，有减少K+排出的作用。（4）碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。代表药为乙酰唑胺。（5）渗透性利尿药：常称为脱水药。
19、由于造成血浆及原尿渗透压增高，减少肾小管水分吸收。代表药为甘露醇。,2Furosemide（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良反应有哪些？（1）呋塞米抑制肾小管髓袢升枝粗段对氯化钠的再吸收，提高尿液内氯化钠浓度，降低髓质部高渗状态，因而干扰肾脏的稀释机制与浓缩机制，排出大量近于等渗的尿液，具有强大的利尿作用。（2）不良反应：水与电解质紊乱，如低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等；高尿酸血症和高氮质血症；胃肠道反应，如恶心、呕吐。胃肠出血等；耳毒性，如眩晕、耳鸣、耳聋。,3简述furosemide（呋塞米）的临床应用及利尿作用机制。（1）临床应用：治疗各种水肿，包括心、肝、肾水肿，特别是其他
20、利尿无效的严重水肿；急性肺水肿与脑水肿；预防肾功能衰竭与治疗急性肾功能衰竭早期（少尿期）；加速毒物排泄，对某些药物中毒起辅助治疗作用；高血钙症；充血性心力衰竭。（2）利尿作用机制：抑制髓袢升支肾小管上皮细胞管腔侧Na+-K+-2Cl-共转运体，减少NaCl的重吸收，使此段髓质不能维持高渗，当尿液流经集合管时，水的重吸收减少，排出大量近于等渗的尿液。,4简述噻嗪类利尿作用特点及作用机制。（1）利尿作用特点：利尿作用温和、持久。（2）作用机制：主要抑制远曲小管Na+-CI-同向转运体，抑制NaCl的重吸收。由于转运至远曲小管远端Na+增加，促进了K+-Na+交换。尿中K+的排泄也增多，长期服用可引
21、起低血钾。,5简述hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的临床应用及不良反应。（1）临床应用：轻、中度水肿；充血性心力衰竭；高血压；尿崩症；特发性高尿钙症和肾结石。（2）不良发应：电解质紊乱，如低血钾等；使血糖升高；高尿酸血症；血尿素氮增高，加重肾功能不良；过敏反应等。,6试比较spironolactone（螺内酯）与triamterene（氨苯蝶啶）作用的异同。（1）相同点：均作用于远曲小管和集合管，抑制Na+-K+交换。单用利尿作用弱，长期服用可致高血钾症。临床上常与袢利尿药或噻嗪类利尿药合用。（2）不同点：螺内酯竞争性对抗醛固酮的作用而呈现保钾排Na+作用；氨苯蝶啶则直接抑制K+-Na+交换。对切除肾上腺的动物，螺内酯无利尿作用，而氨苯蝶啶仍可产生利尿作用。,编者：卢韵碧（浙江大学医学院）,
