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基本医疗保险关系转移接续申请表参保人员信息姓名性别年龄联系电话社会保障号（身份证件号码）户籍类型口居民口农业口非农业港澳台外籍现参加的基本医疗保险口职工医保城镇居民医保口新型农村合作医疗城乡居民基本医保口其他（请说明）转出地医疗保险经办机构信息转出地经办机构名称转出地经办机构区划代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话身份证件号码以上内容确认无误申请时间：年月 日申请人（或代办人）确认（签字）:本表一式两联。一联申请人员留存，一联转入地经办机构留存。
