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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析 专题报告 （2022年度） 单位：* 姓名：* 现任专业 技术职务：* 申报专业 技术职务：* 2022年*月*日 自然流产-检查胚胎染色体很重要 病例摘要 就诊日期：2012年6月25日 患者，女，首次就诊当时29岁。 主诉：孕早期自然流产2次，生化妊娠2次。 现病史：第1次怀孕2010年2月，停经70天，胚芽13mm,无心管搏动，未查胚胎染色体；第2次怀孕2011年6月，生化妊娠；第3次怀孕2012年1月，生化妊娠；第4次怀孕2012年4月，停经70天胚芽2mm,未见心管搏动，曾用孕酮保胎。流产手术时留取样本准备行染色体检查，但未找到绒毛组织。当地医院行
2、性激素、自身抗体以及封闭抗体检查，封闭抗体阴性，其余未发现异常。 既往史、月经史、家族史无特殊。 体格检查：身高158mm,体重48kg。 妇科检查：无特殊。 本科室病因筛查： 遗传因素：染色体核型分析：患者本人：46,XX,男方：46,XY 内分泌代谢因素：血糖（-）；胰岛素（-）;TSH：4.193,TPOAB（-）; 卵泡期性激素：FSH8.61,LH4.92,PRL22.89,T0.21 免疫因素：抗2-糖蛋白抗体IgM34.52RU/ml（参考范围0-20）； 间隔6周复查抗B2-糖蛋白抗体IgM28.35；其余抗体阴性 遗传性易栓症：（-） 解剖因素：未见异常 初步诊断：复发性流产
3、-4,抗磷脂综合征(APS),亚临床甲减 治疗方案： 1、优甲乐12.5ugqd,复查TSH正常后备孕； 2、备孕当月：阿司匹林25mgbidpo,强的松5mgqdpo,低分子肝素4IOOuqdiho 孕后本科室就诊。 第五次妊娠： 末次月经：2012年10月20日；11月19日-HCG76.1；生化妊娠。 第五次妊娠生化后行子宫输卵管造影：宫腔无特殊，右侧输卵管通而欠畅，左侧输卵管未显影。复查抗B2-糖蛋白抗体IgM42.09RUmlo超声监测卵泡发现最大卵泡15*15*14mm 第六次妊娠 末次月经2013年7月31日， 本科室来曲哇促排； 其余治疗方案同前。B-HCG最高46.99；生化
4、妊娠。 第六次妊娠失败后行宫腔镜诊刮+输卵管通液：弓形子宫，双侧输卵管通畅，内膜呈增生期改变。外院配偶淋巴细胞免疫治疗(LIT) 第7次妊娠 末次月经2013年12月5日，IPT弱阳性，生化妊娠。 第8、9次妊娠 治疗方案同前，均生化妊娠。2014年外院再次淋巴细胞免疫治疗。 第10次妊娠 末次月经2014年7月3日，意外怀孕。患者发现怀孕外院开始给药阿司匹林、低分子肝素、地屈孕酮、优甲乐、环抱素、免疫球蛋白（IVIG） ,我院随访超声。停经45天，超声：宫内妊娠，CRL3.3mm,见心管搏动。停经52天，超声：宫内妊娠，CRL3.3mm,缓慢心管搏动。患者放弃保胎，拒绝胚胎染色体检查。 第1
5、1次妊娠 末次月经2015年3月10日自行要求用药：阿司匹林、低分子肝素、环袍素、羟氯喳、粒细胞集落刺激因子（CSF）、IVIG,HCG上升到238增长缓慢，放弃用药，自然流产。再次另一家医院复查双方染色体核型：患者本人：46,XX,男方：46,XYTSH1.878,抗B2-糖蛋白抗体IgM7.8RU/ml。2018年2月和3月分别PGS,共获得6枚胚胎，均为非整倍体。 PreimplantationGeneticScreening(PGS)Report 于是我们再次怀疑夫妇双方染色体存在平衡易位风险，建议再次核查染色体，进行高分辨率染色体核型分析，最终发现女方为染色体平衡易位携带者：46,X
6、X,t（4,8）（ql3.2;q24.1） 病例分析 知识点1：复发性流产（RSA） 育龄期女性发生1次自然流产的风险为10%左右，复发性流产的发生率为1-5双而且随流产次数的增加而上升。目前国际上关于RSA的定义尚未统一。2017年ESHRE定义为2次及2次以上的妊娠24周前的胎儿丢失，我国2020年自然流产诊治的专家共识中建议将连续2次及2次以上的28周前的胎儿丢失定义为RSA,包括连续发生的生化妊娠。并推荐对RSA女性进行包括遗传、免疫、易栓症、解剖、内分泌代谢、感染等等在内的病因筛查。 分析1： 本例患者4次反复妊娠丢失，当地医院仅仅查了性激素、自身抗体、封闭抗体，未能进行全面的病因筛
7、查。患者在本科室就诊后进行了全面的病因筛查，包括遗传（双方染色体核型分析）、免疫（抗磷脂抗体等自身抗体）、内分泌（性激素、甲状腺功能）、代谢（胰岛素释放试验、血脂）、遗传性易栓症、解剖等因素。通过筛查，我们发现，双方染色体正常，抗B2-糖蛋白抗体IgM阳性，间隔6周复查仍然阳性,TSH增高,TPOAB阴性,遂诊断为抗磷脂综合征，亚临床甲减，并针对病因进行相应的治疗。 知识点2：抗磷脂综合征（APS） 复发性流产病因复杂， 抗磷脂综合征是已被公认的自身免疫因素之一。它是以反复动静脉血栓形成和/或病理妊娠为主要临床特征,持续抗磷脂抗体阳性的一组症候群。以复发性流产等病理妊娠为主要临床特征时称为产科
8、APS(OAPS),以血栓形成为主要临表现时称为血栓APS,极少数情况下，短时间内发生多部位血栓形成，造成多脏器功能衰竭，称为灾难性APSo诊断APS必须同时具备至少1项临床标准和至少1项实验室标准。临床标准包括：动静脉血栓史或病理妊娠史，实验室标准包括LA或抗心磷脂抗体IgG/IgM或抗2-糖蛋白抗体IgM/IgG阳性,至少间隔12周2次均阳性。不管是欧洲指南还是我国的专家共识，均推荐使用小剂量阿司匹林(LDA)、低分子肝素，根据抗体滴度及监测结果可考虑使用羟氯喳、糖皮质激素、免疫球蛋白(IVIG)o 分析2： 本病例患者在诊断为APS后便进行了针对性的治疗。一开始使用了阿司匹林、低分子肝素
9、、强的松，但是依然妊娠失败，后来在这基础上分别先后又增加了环抱素、羟氯喳、免疫球蛋白等等，均未能保胎成功。而有研究数据显示，APS治疗后的保胎成功率高达80-90K但是本例患者在后来的7次妊娠中都针对APS进行治疗，却都失败了，这时候我们应该转移视线，再次核查病因以明确是否存在疏漏。 知识点3：染色体平衡易位 当两条染色体同时发生断裂，断片交换位置后重接，形成两条新的衍生染色体，相互易位仅涉及位置的改变而不造成染色体片段的增减，称为平衡易位。平衡易位携带者只是染色体位置发生了改变，但是携带的遗传物质并未发生增减，所以往往表型正常，但在其生殖细胞同源染色体配对时， 易位染色体和正常染色体形成四射
10、体结构， 通过交互分离、 邻近分离(包括上下分离、 左右分离)、3:1分离、 断裂位点之间互换等不同的分离方式，形成18种不同类型的配子。 其中交互分离的配子一种为正常、 一种为平衡，其余16种均为不平衡，临床上可发生反复着床失败、生化妊娠、流产、死胎或畸形儿。 分析3： 本病例患者2012年第一次在我们科室就诊时就检查了夫妇双方染色体核型分析，结果未提示异常。后来针对APS进行治疗后7次保胎仍然失败，再次外院复查双方染色体核型分析，结果依然是未见异常。直到2018年选择三代试管，取卵2次获得6枚胚胎，6枚胚胎全部都是非整倍体(2次出现4号和8号染色体异常的胚胎)。于是又再次怀疑夫妇双方染色体
11、存在平衡易位风险。平常普通的G显带核型分析技术中，一套单倍体染色体带纹数仅320条，而高分辨核型分析可显示550-850条甚至更多的带纹，提高了检出率。经高分辨染色体核型分析，才发现女方是平衡易位携带者46,XX,t(4,8)(ql3.2;q24.l)o所以， 对于疑难患者， 遗传因素的筛查手段需要权衡。 这时候忍不住回想，11次的妊娠失败为什么都没有查过胚胎染色体呢？让我们回顾一下。这11次妊娠中，只有3次有机会检查胚胎染色体，其余均为生化妊娠。然而，第1次流产以为只是偶然，没有检查胚胎染色体，第4次怀孕清宫后未能找到绒毛组织，第10次由于太过伤心绝望，拒绝检查胚胎染色体，因此也错过了找到病因的机会。这也告诉我们，当发生流产的时候，有机会有条件我们一定要检查胚胎染色体，这为我们评估流产的病因提供重要而关键的线索,需要引起临床医生的高度重视。 参考文献：
