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1、妇幼保健院医疗质量督查管理办法第一章总则第一条为了进一步加强医疗质量管理，规范医疗诊疗行为，提升医疗服务水平，加强内涵建设，保障医疗安全，依据二级妇幼保健院评审标准及实施细则,结合医院实际，经院两委会研究决定，特制定本管理办法；第二条本办法适用于我院医疗质量督查工作的管理；第三条本办法自2022年1月1日起执行。第二章相关要求第一条医务科一,负责制定、修订本管理办法;二、负责督查各小组定期进行医疗质量督查的工作；三、负责协助各小组确定医疗质量管理标准的工作；四、负责将各小组质量管理的问题反馈至科室的工作；五、负责督查分管科室对存在问题进行整改的工作；六、负责对每月医疗质量管理情况进行总结的工作
2、；七、负责计算分管科室医疗质量管理成绩的工作；A.负责制作月份医疗质量管理简报的工作；九、负责协助各小组解决督查过程中遇到的问题；十.负责医疗质量管理工作的综合管理。第二条医疗质量管理小组组长一负责修订本小组的年度质量管理工作计划；一、负责确定本小组质量管理标准并报医务科审核的工作；三、负责组织本小组按时进行医疗质量管理活动的工作；四、负责将本小组督查出的质量管理问题上报医务科的工作；五、负责追踪问题整改的后续措施落实情况，并进行动态评价；六.负责参与医院组织的医疗质量管理会议；七、负责对每次督查活动留取影像资料的工作；/V负责本小组质量管理工作的综合管理。第三条医疗质量管理专员的职责一,负责
3、按照小组要求，积极参加质量管理活动的工作；二、负责及时记录问题，并反馈至组长的工作；三、负责根据要求参与医疗质量管理会议的工作。第四条科室一,负责做好本科室医疗质量管理的工作；二、负责对本科室督查发现的问题认真进行整改的工作；三、负责对本科室的整改情况上报至医务科的工作；四、负责积极配合各小组做好质量管理督查的工作。第三章相关规定第一条成立院级医疗质量管理领导小组组长：*副组长：*组员：*第二条医疗质量管理科室产科、产房、妇科、J闲、新生J闲、外科、麻醉科第三条医疗质量管理内容一、运行病历质量管理；二、医疗质量记录本管理；三、围手术期质量管理；四、重点部门质量管理；五、关键环节质量管理；六.医
4、疗技术质量管理。第四条医疗质量管理一.运行病历质量管理（一）成立运行病历质量管理小组组长：*副组长：*组员：*、*、*（二）运行病历质量管理内容1 .医嘱单；2 .入院记录；3 .病程记录；4 .知情同意书；5 .术前讨论6 .输血管理；7 .抗菌药物合理应用;8 .辅助检查；9 .危急值管理；10 .疑难病例讨论；11 .会诊管理包括：普通会诊、急会诊、院外会诊、院内多学科会诊、远程i纨（三）运行病历质量管理标准L运行病历质量检查标准一内科系统；2运行病历质量检查标准一外科系统；3 .三级医师查房检查标准；4 病情评估管理检查标准；5 .危急值报告管理制度检查标准；6 .疑难病例讨论制度检查
5、标准；7 .院内会诊制度检查标准；8 医患沟通、知情告知检查标准；9.山东省病历书写基本规范（2010年版）。（四）运彳亍病历质量管理频次:每月一次，各科室每次抽查三份运行病历。（五）运行病历质量管理计划:每月督察第一月度第二月度第三月度督察内首页、入院记录、首程、日常病程记录、知情同意、抗菌药物合理应用三级医师查房疑难病例讨论、临床路径医患沟通、知情告知病情评估、术前讨论危急值管理院内会诊容二、医疗质量记录本管理（一）成立医疗质量记录本管理小组组长：*副组长：*组员：*、*、*（二）医疗质量记录本管理内容L科室建立的记录本,包括：1）科室业务学习与培训记录本2）医疗不良事件报告记录本3）院内
6、多学科综合诊疗会诊记录本4）住院时间超过30天的患者记录本5）科务会记录本6）出院患者随访记录本7）健康教育登记本（三）医疗质量记录本管理标准L科室质量与安全管理检查标准；2 .科室业务培训检查标准；3 .不良事件管理检查标准；4 .多学科会诊检查标准；5 .住院时间超过30天管理检查标准；6 .科务会（周例会）检查标准；7出院患者随访检查标准；8 .健康教育登记检查标准。（四）医疗质量记录本管理频次：每月一次（五）医疗质量记录本管理计划月份督查项目1月科室业务学习与培训记录本医疗不良事件纠纷预警报告记录本健康教育登记本2月科务会记录本院内多学科综合诊疗会诊记录本住院时间超过30天的患者记录本
7、3月疑难病例讨论记录本出院患者随访记录本科室业务学习与培训记录本4月科室业务学习与培训记录本医疗不良事件纠纷预警报告记录本健康教育登记本5月科务会记录本院内多学科综合诊疗会诊记录本住院时间超过30天的患者记录本6月疑难病例讨论记录本出院患者随访记录本科室业务学习与培训记录本7月科室业务学习与培训记录本医疗不良事件纠纷预警报告记录本健康教育登记本8月科务会记录本院内多学科综合诊疗会诊记录本住院时间超过30天的患者记录本9月疑难病例讨论记录本出院患者随访记录本科室业务学习与培训记录本10月科室业务学习与培训记录本医疗不良事件纠纷预警报告记录本健康教育登记本11月科务会记录本院内多学科综合诊疗会诊记
8、录本住院时间超过30天的患者记录本12月疑难病例讨论记录本出院患者随访记录本科室业务学习与培训记录本=,围手术期质量管理管理(一)成立围手术期质量管理小组组长：*副组长：*组员：李*(二)围手术期质量管理内容1 .术期质量总体检查：(1)制度知晓情况：提问2-3名科室人员，包括手术风险评估制度、重大手术报告审批制度、手术知情同意制度、术前讨论制度、手术知情同意制度、手术部位识别标示制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、快速病理送检制度、围手术期管理制度、常规病理标本送检制度、病历书写制度、非计划再次手术管理制度等相关制度和流程。(2)查看术前管理方面：包括手术审批、术前讨论、术前小结、术前
9、检查、手术风险评估、术前知情同意等。(3)查看术中管理方面：包括手术资格准入、手术部位标识、手术安全核查、替代方案、手术器材、病理标本送检等。(4)查看术后管理方面：包括手术记录、术后首次病程记录、床头交接班、术后医嘱、术后病程、术后医患沟通、急症手术绿色通道、非计划再次手术等。2 .手术安全核查、手术风险评估、围术期抗菌药物合理应用专项督查(三)围手术期质量管理标准1 .围手术期一术前管理质量检查标准；2 .围手术期-术中管理质量检查标准；3 .围手术期一术后管理质量检查标准;4 .手术安全核查及风险评估检查标准；（四）围手术期质量管理频次：每月一次。（五）围手术期质量管理计划月份重点督查内
10、容1月手术安全核查及风险评估专项检查围手术期抗菌药物合理应用2月围手术期-术前管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用3月围手术期-术中管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用4月围手术期-术后管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用5月手术安全核查及风险评估专项检查围手术期抗菌药物合理应用6月围手术期-术前管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用7月围手术期-术中管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用8月围手术期-术后管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用9月手术安全核查及风险评估专项检查围手术期抗菌药物合理应用10月围手术期-术前管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用11月围手术期-术中管理质量检查围手术期抗菌
11、药物合理应用12月围手术期-术后管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用四、重点部门质量管理管理（一）成立重点部门质量管理小组组长：*副组长：*组员：*、*、*（二）重点部门质量管理内容手术室、产房、产科、新生J闲（NICU）（三）重点部门质量管理标准L手术室医疗质量检查标准；2 .产房质量与安全检查标准；3 .产科质量与安全检查标准；4 .新生儿科（NICU）医疗质量检查标准（四）重点部门质量管理频次：每月一次（五）重点部门质量管理计划月份督查内容1月手术室医疗质量检查2月产科、产房医疗质量检查3月新生儿科（NiCU）医疗质量检查4月手术室医疗质量检查5月产科、产房医疗质量检查6月新生儿科（Ni
12、CU）医疗质量检查7月手术室医疗质量检查8月产科、产房医疗质量检查9月新生儿科（NiCU）医疗质量检查10月手术室医疗质量检查11月产科、产房医疗质量检查12月新生儿科（NiCU）医疗质量检查五、关键环节质量管理管理（一）成立关键环节质量管理小组组长：*副组长：*组员:*、*（二）关键环节质量管理内容1 .危重症患者的管理2 .有创诊疗操作管理3 .高危孕产妇的管理4 .高危儿的管理5 .值班、交接班时的管理（三）关键环节质量管理标准L急危重症患者管理检查标准；6 .有创诊疗操作质量检查标准；7 .高危孕产妇检查标准；8 .高危儿检查标准；9 .值班、交接班检查标准（四）关犍环节质量管理频次：
13、每月一次。（五）关键环节质量管理计划：月份督查内容1月高危儿管理、高危孕产妇管理2月值班、交接班及重点时段的管理3月有创诊疗操作管理、急危重症患者的管理4月高危儿管理、高危孕产妇管理5月值班、交接班及重点时段的管理6月有创诊疗操作管理、急危重症患者的管理7月高危儿管理、高危孕产妇管理8月值班、交接班及重点时段的管理9月急危重症患者的管理10月有创诊疗操作管理、值班、交接班及重点时段的管理11月高危儿管理、高危孕产妇管理12月急危重症患者的管理六.医疗技术质量管理管理（一）成立医疗技术质量管理小组组长：*副组长:*组员：*、*、*（二）医疗技术质量管理内容1 .新技术、新项目管理；2 .医疗技术
14、授权管理；3 .母婴保健技术管理；4 .科研技术管理。（三）医疗技术质量管理标准L新技术准入及临床应用管理检查标准；5 .手术、麻醉、高风险技术授权管理检查标准；6 .母婴保健技术管理检查标准；7 .科研技术管理检查标准。（四）医疗技术质量管理频次：每季度一次。（五）医疗技术质量管理计划时间督查内容第一季度新技术、新项目管理医疗技术授权管理第一季度母婴保健技术管理科研技术管理第三季度新技术、新项目管理医疗技术授权管理第四季度母婴保健技术管理科研技术管理月份运行病历质量管理小组医疗质量记录本管理小组围手术期质量管理小组重点部门质量管理关键环节质量管理医疗技术质量管理科室三级K医疗不手术安业务医师
15、良事件全核杳手术室学习I,E健康教育高危儿高危孕产1月入院查房、一，纠纷预及风险医疗质与培却W人登记本管理妇管理记病情、“向警报告评估专量检查录、评估记录本项检查围录本首手工口疑难院内多程、住院时间围手术术产科、口仙,病例科务学科综新技术、医疗技日常超过30天期-术前期产房医值班、交接班及重点2月日工口讨论、会记合诊疗新项目术授权病程的患者记管理质抗疗质量时段的管理、口危急录本会诊记管理管理记录本量检查菌检查录、值录本药知情医患疑难物新生儿同沟通、围手术今病例出院患科室业务口科（Nl有创诊疗操作管理、3月知情讨论者随访学习与培期一术中理CU）医急危重症患者的管抗菌告知、记录记录本训记录本管理质
16、应疗质量理药物院内本量检查用检查合理会诊应用三级科室医疗不围手术手术室母婴保健康教育高危儿高危孕产科研技4月医师业务艮事件期-术后医疗质健技术登记本管理妇管理术管理查房、学习纠纷预管理质量检查管理病情与培警报告量检查评估训记记录本录本5月疑难病例讨论、危急值科务会记录本院内多学科综合诊疗会诊记录本住院时间超过30天的患者记录本手术安全核查及风险评估专项检查产科、产房医疗质量检查值班、交接班及重点时段的管理6月医患沟通、知情告知、院内会诊疑难病例讨论记录本出院患者随访记录本科室业务学习与培训记录本围手术期-术前管理质量检查新生儿(NICU)科医疗质量检查有创诊疗操作管理、急危重症患者的管理第五条
17、上半年质量管理计划第六条下半年质量管理计划月份运行病历质量管理小组医疗质量记录本管理小组围手术期质量管理小组重点部门质量管理关键环节质量管理医疗技术质量管理7月入院记录、首三级医师查房、病情评估科室业务学习与培医疗不良事件纠纷预警报告健康教育登记本围手术期-术中管理质围手术期手术室医疗质量检查高危儿管理高危孕产妇管理新技术、新项目管理医疗技术授权管理程、训记记录本量检查抗日常录本菌8月病程记疑难病例科务院内多学科综住院时间超过30天围手术期-术后药物产科、产房医值班、交接班及重点录、讨论、会记合诊疗的患者记管理质合疗质量时段的管理知情危急录本会诊记录本量检查理应检查同值录本总、医患用抗菌沟通、
18、疑难手术安新生儿药物知情病例出院患科室业务全核查科（Nl有创诊疗操作管理、9月合理告知、讨论者随访学习与培及风险CU）医急危重症患者的管应用院内记录本记录本训记录本评估专项检查疗质量检查理会诊10月三级医师科室业务学习与培训记医疗不良事件健康教育围手术期-术前手术室医疗质量检查高危儿高危孕产查房、纠纷预登记本管理质管理妇管理病情警报告量检查评估记录本录本疑难病例科务院内多学科综住院时间围手术产科、母婴保科研技11会记超过30天期-术中产房医值班、交接班及重点健技术讨论、合诊疗术管理月危急录本的患者记管理质疗质量时段的管理管理会诊记录本量检查检查值录本医患疑难围手术新生儿沟通、病例出院患科室业务
19、期-术后科（Nl有创诊疗操作管理、12知情月告知、讨论者随访学习与培管理质CU）医急危重症患者的管记录本记录本训记录本疗质量检查理院内量检查会诊第七条实施步骤一、落实督察内容每月20日17:00前,由组长抽取两名成员对各临床科室进行督查，准备好督查需要携带的资料，包括检查标准、医疗质量督查反馈表，将督查过程中发现的问题填写至医疗质量督查反馈单（附件一），并根据检查标准明确每个科室的扣减分数,经科室完善填写并经科主任确认后将反馈表上交至督查小组组长；二、督察问题反馈每月25日17:00前,督查小组组长将所有的医务质量督查反馈表进行汇总；三、跟踪效果评价每月28日17:00前,督查小组组长再次组织
20、人员督查各科室的整改情况，并填写效果评价,并形成月度督查总结一并上交至医务科。四、月度质量管理总结下月5日17:00前，医务科负责将各质量管理小组的成绩进行汇总，计算出每个科室每个月的医疗质量管理分数，对督查过程中存在的问题，进行原因分析，对科室的整改情况进行效果评价，并形成月份医疗质量管理简报（附件二）,报院领导会签和审批。五、质量管理结果通报下月10日17:00前，医务科负责将医院审批通过的月份医疗质量管理简报进行全院公示，公示期为三天，公示结束无异议后，各科室的月度质量督查成绩报绩效办参与科室绩效工资的考核。六、季度质量管理会议每季度末月30日17:00前,医务科将本季度医疗质量督查反馈
21、情况进行总结，报医疗质量与安全管理委员会主任，并组织召开医疗质量管理会议。对本季度医疗质量管理情况进行通报，明确下季度质量管理重点。第八条质量督查分数管理L每个科室月度医疗质量督查分数，作为科室的月度绩效考评分数之一；2根据科室月度医疗质量督查分数，计算出科室的年度医疗质量管理分数,作为年度科室评优和科室主任评优的必备条件。第四章相关奖惩第一条科室一、各科室应积极配合各医疗质量管理小组的督查工作，如发现科室故意阻挠、不配合医疗质量管理督查小组的督查工作，一经查实，扣除本科室月度医疗质量督查10分/次；二、科室应及时将本科室存在问题的整改情况填写至医疗质量督查反馈单,经科室主任签字后报至医务科，
22、如未按照规定时间上交，扣除该科室月度医疗质量绩效考核分10分/次。第二条医疗质量管理小组一、各质量管理小组在规定的时间内认真组织督查，如不及时组织，扣除专项医疗质量管理小组组长所在科室月度医疗质量绩效考核分10分/次；二、各质量管理小组在督查过程中要实事求是，公平、公正，公开、透明，真实反馈各科室医疗质量存在的问题，如发现有徇私舞弊行为，一经查实，扣除专项医疗质量管理小组组长所在科室月度绩效考核分10分/次。第三条医务科一、医务科应积极协助各专项医疗质量管理小组对医疗质量进行督查，如发现故意推脱，不积极提供帮助，一经查实，扣医务科主任月度绩效考核分10分/次。二、医务科主任应认真、及时审核医疗
23、质量督查反馈单，如发现有徇私舞弊行为，一经查实，扣除医务科主任月度绩效考核分10分/次。三、医务科应定期制定月份医疗质量管理简报，并报院领导审核，如果未按时制定，一经查实，扣除医务科主任月度绩效考核分10分/次。第五章附则第一条本管理办法由医务科负责解释与补充。第二条本管理办法可根据实际情况的变动进行修订。附件：附件一：医疗质量督查反馈单附件二：月份医疗质量管理简报附件一:*妇幼保健院医疗质量督查反馈单检查日期：科室：督查人：存在问题本次督查得分：医师签字确认：日期：问题分析改进措施效果追踪科室主任签字：日期：医务科督查督查人签字：日期：请于5个工作日内将反馈单上交至医务科。附件二:月份医疗质量管理简报简报的主要内容包括以下几方面:一、发现问题：二、原因分析：三、整改措施：四、效果评价。
