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1、剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的诊断与治疗,宜昌市第一人民医院 佐满珍,简介,剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）简称剖宫产瘢痕部妊娠，是指有剖宫产史的妇女再次妊娠时，受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处而引起的病症。它是剖宫产术后远期并发症之一，属于子宫特殊部位的异位妊娠，也一种高度危险的异位妊娠。近年来发病率明显增加。,一、病因及发病相关因素,CSP的发生可能与以下因素有关：剖宫产瘢痕出肌层缺陷、子宫内膜间质缺乏：有研究发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层或对照组明显薄弱凹陷，肌层炎症伴玻璃样变性。现在剖宫产常用单层缝合技术缝合子宫，可能导致术后切口愈合不
2、良。多次剖宫产史，瘢痕面积增大，子宫前壁下段纤维增生及创伤修复而出现缺损，瘢痕组织形成缝隙或空洞。子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，亦不排除子宫切口部位某种慢性炎症因子对受精卵的趋化作用，使其再次着床。,二、临床表现,（一）症状既往有剖宫产史；停经史；阴道流血：表现为停经后阴道不规则流血，量时多时少，淋漓不尽；尚有部分患者因早孕行人工或药物流产，发生阴道大量出血。腹痛：部分阴道少量出血的患者伴有程度不同的腹痛，以轻度/中度疼痛着多见。晕厥或休克：少数患者可能持续至妊娠中期，甚至妊娠晚期，此类患者可能突发剧烈腹痛、晕厥或休克，预示子宫即将破裂或已经破裂。,（二）体征：一般情况：当初学多时，可有为休克
3、的表现。腹部检查：若停经时间较长或出血粘连包裹，可于下腹部及包块；有明显内出血是，下腹有压痛及反跳痛，但腹肌紧张轻微；出血较多时，叩诊有移动性浊音。妇科检查：妊娠未发生流产或破裂者，子宫大小与停经月份基本符合。若破裂至腹腔后，有内出血的局部和全身征象。,（三）辅助检查 1、血清HCG测定：CSP患者的血清HCG水平与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠咒 术基本符合。测定值一般在100-10000U/L间。 2、超声检查：超声诊断CSP的标准； 宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊； 妊娠囊或混合型包块位于既往剖宫产瘢痕处，与子宫前壁肌层分界不清； 膀胱与妊娠囊之间肌壁菲薄（5mm）或连续性中断； 彩色多普勒
4、血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒 血流显示高血流图。 3核磁检查（MRI）：MRI具有无损伤、多平面成像，组织分辨率高，能清楚显示孕囊在子宫峡部前壁着床的具体位置，无完整肌层及内膜覆盖。 4病理学检查：术后将切除的病灶送病理证实为绒毛穿透肌层。 5宫腔镜和腹腔镜：近年来宫、腹腔镜技术的普遍使用，为CSP的诊断和治疗提供了一种新的途径。,三、诊断标准,（1）既往有剖宫产病史（2）停经史（3）血B-HCG升高（4）停经后屋痛性引导流血，或无不规则引导流血，如误诊行人 工流产或药物流产，则术中发生无法控制的大出血。（5）超声诊断 孕囊位于膀胱与子宫前壁之间，膀胱和孕囊之间
5、肌壁薄弱； 宫腔内看不到孕囊，子宫峡部局部隆起，可见不规则强光团，彩色多普勒显示周边血运丰富，呈高速低阻型频谱； 矢状面上可见到子宫前壁中断，不连续。,四、临床分类,根据CSP孕囊生长形式，分为2种类型：型，胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长，胚胎可持续生长，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加。型，云乱绒毛深部植入子宫瘢痕部位，孕囊不断向肌层发展，向膀胱及腹腔内方向生长，早期就可能发生出血、发生流产、甚至子宫破裂穿孔。B超或MRI显示孕囊或包块突向膀胱。,五、鉴别诊断,宫颈妊娠滋养细胞疾病早孕流产,宫颈妊娠： 指受精卵在宫颈管内着床和发育，
6、其临床特点为妊娠早期无痛性阴道出血，宫颈妊娠出血常较严重：盆腔检查：子宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度正常。与CSP的叙别在于孕囊与膀胱壁间肌性组织完整；B超可见孕囊位于颈管内，病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上。,滋养细胞疾病： 葡萄胎的典型症状是停经后阴道不规则出血，子宫异常增大，多大于停经月份，质软。当侵蚀性葡萄胎侵犯子宫肌层接近于浆膜面时，可触及该处子宫向外声区，呈粗点状或落雪状或蜂窝状图像，但无妊娠可见，也无胎儿结构及胎心波动征；且病灶内部异常丰富的低阻血流信号。hCG明显升高,早孕流产： 停经史及引导出血史，伴有阵发性下腹正中胀痛，有时
7、可见绒毛排出，检查：子宫增大变软，宫口松弛。血或尿hCG阳性，B超可见宫腔内有妊娠囊或排出组织物见到妊娠囊。,六、转归,CSP多数在早孕期终止，很少有超过孕3个月的报道。如果CSP继续妊娠至中晚孕，将会有很大的概率发生伴随大出血（如凶险性前置胎盘）的子宫破裂，导致子宫切除，丧失生育能力，还有胎盘继续生长侵入膀胱的风险，有生机的胎盘穿透瘢痕后，可以继续发腹腔内妊娠。,七、治疗,（一）、药物治疗 药物治疗方案基本与其他异位妊娠相同，适用于妊娠8周内，无明显腹痛、血流动力学稳定、未破的、剖宫产瘢痕部位妊娠与膀胱间肌层厚度2mm、尤其是HCG5000U/L，不伴有贫血、肝肾功能正常的患者。,1、MTX
8、 （1）全身治疗单次给药：单次剂量为50mg/m2，肌肉注射1次，成功率高达87%以上，可加用或不用四氢叶酸。若效果不明显可于1周后再次给药1次：分次给药：剂量为0.4mg/kg,肌肉注射，每日1次，共5次。 （2）局部注射：包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射；超声检测下经阴道或经腹部穿刺或腹腔镜下局部妊娠囊内注射MTX，起效快，局部药物浓度高，剂量为20-50mg/次。局部注射MTX能有效杀死胚胎，且用药量少。,2.米非司酮 25mg，每日2次口服，连用5d，为1疗程，常与其他药物如MTX联合使用。,3.子宫动脉栓塞 UAE可显著减少病灶血液供应，达到迅速有效止血，同时瘢痕病灶局部缺血，缺氧，促
9、进胚胎及滋养细胞的坏死，萎缩，并为后续治疗创造条件。子宫动脉MTX灌注及栓塞联合应用，可在减少总用药量的前提下使异位妊娠胚胎经药物和缺血的双重作用，快速减灭，且能有效阻断出血。,（手术治疗）保守型手术治疗 1.清宫术 2.宫腔镜 3.子宫楔形切除修补术 4.子宫全切术 5.手术治疗途径选择,1.清宫术： 总结多数学者的意见认为：CSP确诊后直接行清宫术常导致阴道大出血，子宫穿孔，临近脏器损伤等并发症；严重出血的发生率为76.1%，其中14.2%的患者行子宫切除术。故刮宫术仅适用于药物治疗和子宫动脉栓塞术后、1型的CSP，妊娠囊侵入瘢痕较表浅或大部门凸向宫腔的患者。,2.宫腔镜： 适用于病灶凸向
10、宫腔内的1型的病例,3.子宫楔形切除修补术： 1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP，即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效。一些雪珍人们为，子宫楔形切除修补术是治疗希望保留生育功能患者首选的方案，切除旧瘢痕不仅避免了妊娠部位的胎物残留，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发。紧急情况下，药物治疗无效或孕周较大的CSP，可以选择保留子宫的子宫楔形切除术。,4.子宫全切术： 仅适用于经保守治疗无法控制的大出血及没有生育要求的妇女，应作为CSP治疗的最后选择。因此，患者出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准备。,5.手术治疗的途径选择 子宫瘢痕妊娠物切除及
11、子宫修补术和全子宫切除术途径有经腹、腹腔镜和经阴道进行。 （1）经腹途径：1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP一例获得成功，以后陆续有少量报 （2）2003年Amstrong报道3例CSP腹腔镜下楔形切除疤痕处妊娠胎块，并修补子宫，有文献报道3例患者在腹腔镜下实施手术获得成功。且血流不丰富，凸向膀胱和富强的2型病例。 （3）谢洪哲等于2010年报道一例经阴道子宫瘢痕妊娠物切除及子宫修补术，取得了良好的效果，对于CSP患者，血-hCG水平高，绒毛活性强，妊娠3个月，妊娠包块6cm，尤其是有强烈生育要求者可首选经阴道妊娠囊切除及子宫修补术治疗。此方法具有止血效果好，治疗准确，同时达到修补子宫的目的，而且手术创伤小，术后恢复快,
