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1、工程报验申请表项目名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04 致：四川江阳工程项目管理有限公司我单位已完成了 古乡巴卡寺 蓄水池 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收 。附件：1、 基础开挖单元工程质量评定表；2、 C20混凝土单元工程质量评定表；3、C20基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表:4、C20混凝土模板工序质量评定表；5、C20混凝土钢筋工序质量评定表；6、C20混凝土浇筑工序质量评定表；7、C15混凝土单元工程质量评定表；8、C15基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表9、C15混凝土模板工序质量评定表；10、C15混凝土浇筑工序质
2、量评定表；11、填筑单元工程质量评定表； 承包单位：西藏恒欣建设工程有限公司项目负责人： 日 期： 年 月 日审查意见： 监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司监理工程师： 日 期： 年 月 日 CB17 混凝土浇筑开仓报审表（ 恒欣 2015 开仓 01 号）合同名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04致：四川江阳工程项目管理有限公司我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程分部工程名称古乡巴卡寺单元工程名称蓄水池工程单元工程编码申报意见主要工序具备情况备料情况材料齐备基面清理基面清理已达到要求钢筋绑扎钢筋数量、
3、型号、位置间距均符合设计要求模板支立模板架设完毕细部结构已处理混凝土系统准备已准备就绪附： 承 包 人：西藏恒欣建设工程有限公司 项目经理：日 期： 年 月 日（审批意见）监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师：日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量19.8m3分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程C20砼检验日期年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1地基清理和处理无树根、草皮、乱石、坟墓、水井泉眼已处理，地质符
4、合设计2取样检验符合设计要求3岸坡清理和处理无树根、草皮、乱石。有害裂隙及洞穴已处理4岩石岸坡清理坡度符合设计要求/5粘土、湿陷性黄土清理坡度符合设计要求/6截水槽地基处理泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水/7截水槽（墙）基岩面坡度符合设计要求/项次检测项目设计值允许偏差（）实测值合格数（点）合格率（%）1无结构要求或无配筋坑（槽）长宽5 m以内+20，-10/2510 m+30，-20/31015m+40，-30/415m以上+50，-305坑（槽）底部标高+20，-106垂直或斜面平整度207有结构要求或有配筋坑（槽）长宽5m以内+20，0/8510m+30，0/91015m+40，0
5、/1015m以上+40，0/11坑（槽）底部标高+20，-0/12垂直或斜面平整度15/检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %施工单位 年 月 日建设（监理）单位 年 月 日表1.4 软基和岸坡开挖单元工程质量评定表 混凝土单元工程质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量4.6m3分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程C20砼检验日期项次工 序 名 称工序质量等级1基础面或混凝土施工缝处理2模板3钢筋 4止水、伸缩缝和排水管
6、安装/5混凝土浇筑评定意见单元工程质量等级要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。施工单位监理单位建设单位基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量4.6m3分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程C20砼检验日期年 月 日项次检查项目质量标准检 验 记 录1基础岩面 （1）建基面无松动岩块/（2）地表水和地下水妥善引排或封堵/（3）岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物/2混凝土施工缝（1）表面处理无乳皮、成毛面/（2）混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物/3软基面（1）建
7、基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求（2）垫层铺填符合设计要求（3）基础面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实评定意见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准施工单位 监理单位 混凝土模板工序质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量4.6m3分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程C20砼检验日期项次检查项目质量标准检验记录1稳定性、刚度和强度符合设计要求（支撑牢固，稳定）2模板表面光洁、无污物、接缝严密项次检测项目设计值允许偏差（mm）实 测 值（单位：13项mm;5项m）合格数(点)合格率（%）外露表面隐蔽
8、内面钢模木模1模板平整度：相邻两板面高差2352局部不平（用2m直尺检查）25103板面缝隙1224结构物边线与设计边线10155结构物水平断面内部尺寸206承重模板标高57预留孔、洞尺寸位置10检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，其它检测项目总检测点合格率为 %施工单位监理单位建设单位水利水电工程表1.5-3 混凝土钢筋工序质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量0.23T分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程检验日期年 月 日项次检查项目质量标准
9、检 验 记 录1钢筋的数量、规格尺寸、安装位置符合设计图纸2焊缝表面和焊缝中不允许有裂缝3脱焊点和漏焊点无项次检测项目设计值允许偏差（）实 测 值合格数（点）合格率（%）1 点 焊 及 电 弧焊帮条对焊接头中心的纵向偏移差0.5d2接头处钢筋轴线的曲折4度 3 焊缝长度-0.5d高度-0.05d宽度-0.1d咬边深度0.05d不大于1表面气孔夹渣在2d长度上不大于2个气孔、夹渣直径不大于34绑扎缺扣、松扣20%且不集中弯钩朝上正确符合设计图纸搭接长度 -0.05设计值续表1.5-3项次检测项目设计值允许偏差（）实 测 值合格数（点）合格率（%）5 对 焊 及 熔 槽焊焊接接头根部未焊透深度25
10、40钢筋0.15d4070钢筋0.10d接头处钢筋中心线的位移0.1d不大于2焊缝表面（长为2d）和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质 不大于1.5d，3个6钢筋长度方向的偏差1/2净保护层厚7同一排受力钢筋间距的局部偏差柱及梁0.5d板、墙0.1间距8同一排中分布钢筋间距的偏差0.1间距9双排钢筋，其排与排间距的局部偏差0.1间距10梁与柱中钢箍间距的偏差0.1箍筋间距11保护层厚度的局部偏差1/4净保护层厚检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %施工单位 年 月 日建设（监理）单位 年 月
11、日 混凝土浇筑工序质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量4.6m3分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程C20砼检验日期项次检 查 项 目质 量 标 准检验记录优 良合 格1砂浆铺筑厚度不大于3cm、均匀平整、无漏铺厚度不大于3cm，局部稍差2入仓混凝土料无不合格料入仓少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求3平仓分层厚度不大于50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象局部稍差4混凝土振捣垂直插入下层5cm，有次序，无漏振无架空和漏振5铺料间歇时间符合要求，无初疑现象上游迎水面15m以内无初凝现象，其他部们初疑累计面积不超过1%
12、并经处理合格6积水和泌水无外部水流入，泌水排除及时无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。7插筋、管路等埋设件保护保护好，符合要求有少量位移，但不影响使用。8混凝土养护混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象混凝土表面保持湿润，但局部短时间有干湿现象9有表面平整要求的部位符合设计规定局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5%10麻面无少量麻面，但累计面积不超过0.5%11蜂窝狗洞无轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大料径，已按要求处理。12露筋无无主筋外露，箍、副筋个别微少量，已按要求处理13碰损掉角无重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理。14表面裂缝无有短小、不
13、跨层的表面裂缝，已按要求处理。15深层及贯穿裂缝无无评 定 意 见工序质量等级要检查（测）项目全部符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。施工单位监理单位建设单位 CB17 混凝土浇筑开仓报审表（ 恒欣 2015 开仓 02 号）合同名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04致：四川江阳工程项目管理有限公司我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程分部工程名称古乡巴卡寺单元工程名称蓄水池工程单元工程编码申报意见主要工序具备情况备料情况材料齐备基面清理基面清理已达到要求钢筋绑扎/模板支立模板架设完毕细
14、部结构已处理混凝土系统准备已准备就绪附： 承 包 人：西藏恒欣建设工程有限公司 项目经理：日 期： 年 月 日（审批意见）监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司 监理工程师：日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。 混凝土单元工程质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量1.41m3分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位 蓄水池工程C15砼检验日期项次工 序 名 称工序质量等级1基础面或混凝土施工缝处理2模板3钢筋 /4止水、伸缩缝和排水管安装/5混凝土浇筑评定意见单元工程质量等级要检查
15、（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。施工单位监理单位建设单位 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量1.41m3分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程C15砼检验日期年 月 日项次检查项目质量标准检 验 记 录1基础岩面 （1）建基面无松动岩块/（2）地表水和地下水妥善引排或封堵/（3）岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物/2混凝土施工缝（1）表面处理无乳皮、成毛面/（2）混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物/3软基面（1）建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求（2）
16、垫层铺填符合设计要求（3）基础面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实评定意见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准施工单位监理单位 混凝土模板工序质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量1.41m3分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程C15砼检验日期项次检查项目质量标准检验记录1稳定性、刚度和强度符合设计要求（支撑牢固，稳定）2模板表面光洁、无污物、接缝严密项次检测项目设计值允许偏差（mm）实 测 值（单位：13项mm;5项m）合格数(点)合格率（%）外露表面隐蔽内面钢模木模1模板平整度：相邻两板面高差23
17、52局部不平（用2m直尺检查）25103板面缝隙1224结构物边线与设计边线10155结构物水平断面内部尺寸206承重模板标高57预留孔、洞尺寸位置10检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，其它检测项目总检测点合格率为 %施工单位监理单位建设单位 混凝土浇筑工序质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量1.41m3分部工程名称古乡巴卡寺施工单位西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程C15砼检验日期项次检 查 项 目质 量 标 准检验记录优 良合 格1砂浆铺筑厚度不大于3cm、均匀平整
18、、无漏铺厚度不大于3cm，局部稍差2入仓混凝土料无不合格料入仓少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求3平仓分层厚度不大于50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象局部稍差4混凝土振捣垂直插入下层5cm，有次序，无漏振无架空和漏振5铺料间歇时间符合要求，无初疑现象上游迎水面15m以内无初凝现象，其他部们初疑累计面积不超过1%并经处理合格6积水和泌水无外部水流入，泌水排除及时无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。7插筋、管路等埋设件保护保护好，符合要求有少量位移，但不影响使用。8混凝土养护混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象混凝土表面保持湿润，但局部短时间有干湿现象9有表面平整要求的部位符
19、合设计规定局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5%10麻面无少量麻面，但累计面积不超过0.5%11蜂窝狗洞无轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大料径，已按要求处理。12露筋无无主筋外露，箍、副筋个别微少量，已按要求处理13碰损掉角无重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理。14表面裂缝无有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理。15深层及贯穿裂缝无无评 定 意 见工序质量等级要检查（测）项目全部符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。施工单位监理单位建设单位 填筑单元工程质量评定表单位工程名称波密县寺庙饮水安全工程单元工程量16.83m3分部工
20、程名称古乡巴卡寺检验日期年 月 日单元工程名称、部位蓄水池工程评定日期年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检测项目1上堤土料土质、含水率无不合格土，含水率适中2土块粒径根据压实机具，土块限制在10 以内3作业段划分、搭接机械作业不小于100m，人工作业不小于50m，搭接无界沟4碾压作业程序碾压机械行走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求/检测项目1铺料厚度允许偏差：0-5总测点数合格点数合格率2砂质土堤堤坡堤顶宽度或厚度人工、机械运土碾压筑堤允许偏差：-3；吹填筑堤允许偏差：-5总测点数合格点数合格率/3压实指标设计干密度不小于 6 t/m3总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目达到质量标准，铺料厚度、合格率 %，压实合格率 %施工单位监理单位建设单位
