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1、第十章 内分泌、代谢和营养疾病,内容及学习方法,内 容一、甲状腺功能亢进二、甲状腺功能减退三、糖尿病四、维生素D缺乏症,学习方法一、概述二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、特殊临床表现六、实验室检查七、诊断与鉴别诊断九、治疗,复 习,内分泌系统：内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰腺内分泌组织内分泌细胞 激素（量小、作用大）,第一节甲状腺功能亢进症,概 述,一、甲状腺的解剖位置：二、甲状腺激素的作用：生热效应、物质代谢、生长发育、中枢神经系统和心血管系统。三、概念：甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是由多种原因所引起的甲状腺激素（TH）分泌过多所致
2、的一组内分泌疾病。 四、分类：根据病因分四类：1、甲状腺性甲亢2、垂体性甲亢3、异源性TSH综合征4、其他弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves）最常见,正常甲状腺解剖示意图,弥漫性甲状腺肿伴甲亢,一、病因、发病机制二、病理三、临床表现四、特殊临床表现五、实验室检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗,主要内容,一、病因和发病机制,（一）、病因1、自身免疫2、环境因素：不良刺激，即大多数患者常有精神因素（压抑、恐惧、悲伤等）3、遗传因素：易患基因基因缺陷4、其他：慢性炎症，劳累，土壤，水源污染。,（二）、发病机制,二、病 理,（一）.甲状腺 甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大，血管增生、淋巴细胞浸润
3、（二）.眼球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润, 粘多糖沉积，眼外肌肉炎症性水肿（三）.肌病 骨骼肌的肌纤维脂肪浸润，横纹消失及变性，浆细胞浸润，胸腺及淋巴结常增大。,三、临床表现,好发性别及年龄：男：女为1:4-6，20-40岁多发，多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。老年和小儿患者表现常不典型典型的表现为：TH分泌过多所致高代谢群、甲状腺肿、眼征。（一）甲状腺激素分泌过多症群1.高代谢症群：热（1）疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热，体重减轻。（2）糖分解利用：糖耐量异常或加重糖尿病。（3）脂肪分解氧化：血中胆固醇含量下降 消瘦（4）蛋白质分解：消瘦无力。,三、临床
4、表现,2.神经系统：兴奋表现为主。（1）兴奋：神经过敏、多言多动、焦躁易怒，紧张多虑，严重的幻觉，妄想，甚至躁狂症或精神分裂症。手、眼肌和舌震颤，腱反射亢进。（2）抑郁：寡言抑郁，神情淡漠。（易被误诊神经官能症）3.心血管系统（1）症状：心慌、胸闷、气短。（2）体征：心动过速：窦性心动过速（90-120次/分）甲亢性心脏病：心律失常（房早多见，房颤、房扑、房室传导阻滞），心衰。血压变化：脉压增大，出现周围血管征（水冲脉、毛细血管搏动征）。,三、临床表现,4.消化系统食欲亢进，多食消瘦，（老年患者可厌食）。（易误诊糖尿病） 排便次数增多或腹泻。（易误诊肠炎） 重者肝肿大，肝功能异常，偶有黄疸5.
5、肌肉骨骼系统慢性甲亢性肌病：肌无力，肌萎缩。 周期性瘫痪：并发症 重症肌无力：伴发病 骨质疏松：易骨折 Graves肢端病：外形似杵状。6. 生殖系统：生殖能力下降。女性：月经减少或闭经，受孕易流产。男性：阳痿，乳房发育。7、造血系统：白细胞总数偏低；淋巴细胞及单核细胞增高；血小板寿命缩短，紫癜；贫血。,一元化理论,杵状指,（二）、甲状腺肿大,1、视诊，触诊弥漫性、对称性肿大，质软久病者质韧，轻度至中度肿大。触及震颤3、听诊：血管杂音。,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,（三）、眼征,1.非浸润性，（单纯性、良性突眼，双侧对称性。多见，治疗后常自行恢复，预后良好）（1）眼球向前突出:一般不超过
6、18毫米（正常不超过16毫米）（2）上眼睑退缩，眼裂增宽（Dalrymple征)（3）Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂 （4） Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起（5）Mobius征：辐辏反射消失,Dalrymple征：眼裂增宽,Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂,Joffroy征（若夫鲁瓦）：向上看时，前额皮肤不能 皱起,Mobius征（默比厄斯）：辐辏反射消失,2.浸润性(恶性突眼)5%，突眼程度与甲亢无明显关系。突眼度在19毫米，有时可达30毫米病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，视力下降，眼外肌麻痹，复视，视野缩小，眼球活动减小甚而固定。眼睑浮肿，不能
7、闭合，结膜、角膜外露引起充血、水肿，角膜溃疡或全眼球炎，以至失明。,四、特殊临床表现（一）、甲状腺危象 是甲亢恶化时严重表现1、诱因感染,各种应激,放射性碘治疗等2、临床表现（1）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。（2）心血管系统：心率快（140240次/分），常有房颤或房扑，心衰，肺水肿。（3）神经系统：表情焦虑，烦躁不安，（4）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、严重休克、继而不同程度意识障碍。黄疸（5）实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞升高，血T4、T3升高。,（二）、 甲亢性心脏病（10%-20%）男性，结节性甲状腺肿伴甲亢者。 心律失常（房颤常见）心脏扩大心力衰竭心绞痛排除其他原因心脏病，
8、具备上述一项或一项以上，可诊断甲亢控制后心脏病变可明显好转,（三）、淡漠型甲亢1、多见于老年患者2、起病隐袭，症状不典型，高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显3、主要表现：表情淡漠，反应迟钝、乏力、消瘦,厌食、腹泻等。有时候仅仅表现房颤，年老者可合并心绞痛、心肌梗死。 4、长期甲亢未得到及时诊治易发生甲状腺危象,（四）、胫前黏液性水肿（5 % ），常与浸润性突眼同时或先后发生，有时候不伴甲亢单独存在。1、部位：胫骨前下1/3部位，足背、踝关节等。2、皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗、韧，有棕红、红褐或暗红色斑片状结节，边界清晰。皮损周围的皮肤薄而紧张，稍有发亮，有银屑。病变表面及周围有毛增生，
9、变粗，毛囊角化。感觉过敏，伴痒感。3、后期呈桔皮状或树皮状，皮损融合，下肢粗大如橡皮腿,胫前黏液性水肿(1),五、实验室和其他检查,一、血清甲状腺激素测定1、血清TT4、TT3（总甲状腺激素测定）无TBG异常情况下，TT4、TT3增高提示甲亢是甲亢的主要诊断指标T3型甲亢仅有TT3增高如疑及TBG异常，可同时测定游离T4、T3,2、血清FT4、FT3不受TBG影响较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态，是首选指标,3、血清rT3测定 甲亢患者血清中rT3明显增高,二、促甲状腺激素（TSH） 反映甲状腺功能敏感指标GD患者TSH水平低于正常使诊断亚临床甲亢成为可能TSH是筛查甲亢的一线指标（甲亢
10、、甲减，正常人）,三、促甲状腺激素释放素兴奋试验（TRH）,四、131摄取率正常3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时甲亢患者各时相值均大于正常上限，高峰前移阳性率达90%注意：本法受多种食物及含碘药物的影响，故测定前应停此类药物1-2个月以上。孕妇，哺乳期禁用。,五、T3抑制试验：本法对冠心病或甲心病禁用，以免诱发心律失常或心绞痛。六、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定：早期诊断，判断病情活动及是否复发，治疗停药的指标七、基础代谢率：会计算,正常显像,甲状腺核素显像,六、诊 断与鉴别诊断,一、甲亢的诊断临床症状、体征、实验室检查二、鉴别诊断1、单纯性甲状腺肿2、结核、癌症3、冠心
11、病,七、治 疗,（一）、一般治疗1、适当休息，镇静剂。2、饮食、蛋白高、足够热量、高维生素，多吃肉类。不吃含碘食品。3、护理：眼睛（二）、甲亢治疗1、抗甲状腺药物治疗（1）硫氧嘧啶类和咪唑类（2）机制通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 （3）主要药物甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧啶(PTU),一般不宜中断药物，切忌过早停药，以免复发。 白细胞粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等皮疹最常见严重时停药白细胞低于3109/L或者中性粒细胞低于1.5109/L停药,七、治 疗,2、减慢心率药物3、放射性131治疗。4、手术治疗：适应证中、重度甲亢长期
12、服药无效，停药后复发，或难以长期维持者甲状腺明显肿大又压迫症状者。浸润突眼有心、肝、肾功能不全者禁用。并发症：甲亢危象、出血、喉反神经或甲状旁腺损伤及甲减。,七、治 疗,（三）甲亢危象1、抑制T4、T3合成2、抑制T4、T3释放；3、降低周围组织对TH的反应；4、肾上腺皮质激素；5、对症治疗（四）浸润性突眼1、保护眼睛；2、早期选用免疫抑制剂；3、球后放射治疗；4、控制甲亢；5、干甲状腺片。,适应证病情轻、中度甲状腺轻中度肿大年龄小于20岁者 年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗后的辅助治疗恶性突眼孕妇慎用,禁忌证对硫脲类药
13、物有严重过敏反应或毒性反应者应用ATD治疗两个疗程复发者周围白细胞持续低于3109/L者疗法长程疗法 控制期-减量期-维持期单剂短程疗法阻断-替代疗法联合疗法,停药与复发问题 停药依据症状消失，甲状腺缩小，血管杂音消失眼征好转或消失甲硫咪唑维持量小于2.55mg/dT3、T4和TSH正常血TSAb浓度明显下降,2. 放射性131I治疗 适应证成人GD伴甲状腺肿大2度以上ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢,禁忌证 妊娠、哺乳期妇女,相对适应证青少
14、年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害Graves眼病,剂量及疗法 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算重度甲亢患者先服用ATD等治疗48周，症状好转后再予治疗治疗后23周症状减轻，甲状腺缩小3月后60%以上可治愈如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,并发症放射性甲状腺炎个别可诱发危象甲减,四、手术治疗适应证中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者甲状腺巨大，有压迫症状者；或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者,禁忌证浸润性突眼有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)病
15、情轻可用药物治疗者TSAb滴定度高者不宜手术,术前准备术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围于术前开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日3次，以减少术中出血并发症出血、感染、甲状腺危象 、喉返神经损伤、甲旁减、甲减、突眼恶化,五、甲状腺危象的治疗抑制TH合成首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid碘剂抑制TH释放服PTU后12h再加用复方碘溶液 降低周围组织对甲状腺激素反应普奈洛尔糖皮质激素拮抗应激对症治疗镇静、降温、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、监护心、肾功能、防治感染及各种并发症,六、 浸润性突眼的治疗 1. 局部治疗 2. 全身治疗 甲状腺素与抗
16、甲状腺药物合用 糖皮质激素 环磷酰胺 3.特种治疗 球后放射，眶减压术,七、 妊娠期甲亢的治疗1.首选PTU，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限 2.如产后继续服药，一般不宜哺乳 3.普萘洛尔慎用或禁用4.妊娠期不用碘治疗5.如手术，宜于妊娠中期施行,八、胫骨前黏液性水肿治疗 轻度局限性粘液水肿一般无需特殊治疗但病程较长者，治疗效果较差，故应争取早日治疗如采用倍他米松软膏局部应用加塑胶包扎每晚1次局部注射透明质酸酶或泼尼松龙混悬液。口服泼尼松或环磷酰胺等,复习思考题,1.Graves病的诊断和治疗原则？2.Graves病的病因和发病机制？3.有哪些特殊临床表现的甲亢？4.甲状腺危象的诊断和治疗？,Stellwag征：瞬目减少,Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂,Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能 皱起,Mobius征：辐辏运动减弱,
