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1、建设工程项目施工安全评价书建设工程项目施工安全评价书证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安 全 员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安全员姓 名证书号证 书 号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分评价等级备 注12
2、345678安全生产管理制度审查情况各次评价平 均 分工程总体评价意见工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日建筑施工安全评价书（施工准备阶段）工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站 制工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安 全 员姓 名证 书 号证 书 号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评施工准备评价内容场地平面布局、围墙、门卫、现场防水、临时用电、五牌一图、施工场地硬化、给排水、办公和生活设施等序自检日期检查评分表得分备 注1安全管
3、理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工准备评价总得分自评等级自评意见： （公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工准备评价总得分安全生产管理制度审查情况安全技术资料档案建立情况施工准备安全评价意见 施工准备安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监督站（公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日建筑施工安全评价书（基础施工阶段）工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全
4、员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站 制工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安 全 员姓 名证 书 号证 书 号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评基础施工评价内容基础施工方案、临边防护、排水设施、作业环境、坑壁支护、模板支拆、安全技术交底情况等序自检日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3基坑工程安全检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6施工用电检查评分表7施工机具检查评分表基础施工安全评价总得分自评等级自评意见： （公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发
5、生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3基坑工程安全检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6施工用电检查评分表7施工机具检查评分表基础施工安全评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况基础施工安全评价意见 基础施工安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监督站（公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日建筑施工安全评价书（主体施工阶段）工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工
6、程质量安全监督站 制工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安 全 员姓 名证 书 号证 书 号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评主体施工阶段评价内容脚手架施工方案、材质、搭设要求、安全网搭设、模板支撑方案，高处作业、塔吊安装、验收和施工机具的使用，防护以及安全技术交底情况等序自检日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3（ ）脚手架检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具检查评分表9施工用电检查评分表主体施工安全评价总得分自评等级自评意见： （公章）
7、技术、安全部门代表签字： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3（ ）脚手架检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具检查评分表9施工用电检查评分表主体施工安全评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况主体施工安全评价意见 主体施工安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监督站（公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日建筑施工安
8、全评价书（装饰装修施工阶段）工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站 制工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安 全 员姓 名证 书 号证 书 号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评装饰装修施工评价脚手架搭设、验收、高处作业、龙门架、施工电梯、塔吊的使用、施工机具的使用、安全技术交底情况等序自检日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3（ ）脚手架检查评分表4吊篮脚手架检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具
9、检查评分表9施工用电检查评分表装饰装修施工评价总得分自评等级自评意见： （公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3（ ）脚手架检查评分表4吊篮脚手架检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具检查评分表9施工用电检查评分表装饰装修施工评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况装饰装修施工评价意见 装饰装修安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监
10、督站（公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日建筑施工安全评价书（工程竣工阶段）工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站 制工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安 全 员姓 名证 书 号证 书 号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评工程竣工评价内容围墙、施工用电、施工机具、塔吊及施工升降机的拆除情况、钢管是否清理、施工场地、材料堆放、安全技术资料归档等序自检日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表4施工机具检查评分表工程竣工评价总得分自评等级自评意见： （公章） 技术、安全部门代表签字： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备 注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表4施工机具检查评分表工程竣工评价总得分围墙、塔吊及施工升降机、施工用电、施工机具、脚手架拆除情况安全技术档案整理归档情况工程竣工评价意见 工程竣工安全评价等级： 大竹县建设工程质量安全监督站（公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日
