产房急救 演示文稿课件.ppt

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1、第一讲 产后出血,定义：产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，为分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。 治疗原则：针对出血原因，迅速止血，尽快补充血容量、纠正休克、预防感染。 一、止血 （一）对宫缩乏力性产后出血，止血措施如下： 1、局部按压子宫：是快速有效的止血方法，助产者一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，将子宫置于两手之间按压并按摩至子宫恢复正常收缩。,2、应用宫缩剂： （1）缩宫素101U宫体直接注射，或101U加入林格注射液500ml快速静脉滴注（200Miu/min），应避免缩宫素直接静脉注射，否则可引起低血压及心律失常。（2）麦角新

2、碱0.20.4mg肌注或宫颈注射，对心脏病、妊高征者慎用，对麦角过敏者禁用。（3）PGF2a制剂如欣母沛直接宫体注射。（4）卡前列甲酯1mg阴道或直肠给药。两种前列腺素衍生物均可引起腹泻，血压增高，恶心、呕吐，恶寒发热，心率加快。心脏病、高血压患者慎用，支气管哮喘者禁用。,3、宫腔纱条填塞：多用于剖宫产时宫缩乏力性出血，因在直视下填塞纱条，可避免因填塞不均留下死腔造成隐性出血，也可避免纱条经阴道污染，造成宫腔感染。一般在填塞后2436h取出。 4、子宫B-lymch缝扎：将可吸收线从下段切口下缘右侧进针，在子宫下段后壁右侧出针，在绕至下段切口下缘左侧缝一针，与右侧的留线结扎，使子宫被压迫。,5

3、、结扎盆腔血管：包括结扎子宫动脉上行支、卵巢动脉子宫支及髂内动脉，使子宫缺血，肌纤维收缩。 6、髂内动脉栓塞：如果出血较多，宫缩剂及局部按压子宫效果不好，但生命体征尚稳定，为保留生育功能，可考虑选择性髂内动脉栓塞。 7、子宫切除：当积极的保守治疗无效，出血危及产妇生命时，应切除子宫，控制出血以挽救产妇生命。,（二）胎盘因素所致的出血止血方法,1、胎盘娩出前出因应立即宫腔探查，若胎盘部分剥离，则人工剥离其余部门的胎盘使之完整娩出;若剥离困难，应警惕植入性胎盘，切忌强行剥离，做子宫切除准备。 2、胎盘娩出后出血应注意宫腔是否已排空，怀疑胎盘或胎膜残留时，首先应探查宫腔，必要时可用大钝刮匙刮宫。,3

4、、软产道损伤时，采用阴道拉钩并在良好照明条件下检查软产道，首先用3把卵圆钳钳夹宫颈顺时针或逆时针检查一周，宫颈裂伤长于1cm者，应予以缝合；对阴道、会阴裂伤者，先缝扎活动性出血点止血，然后修补裂伤。缝合时注意既要避免缝线穿透直肠黏膜，又要避免遗留死腔。所有缝合的第一针均应超过裂伤顶端0.5cm，以防退缩的血管被遗漏。对发现的会阴、阴道血肿应尽快切、清除积血，彻底止血后缝合，同时可放置引流。对宫旁血肿可采用血管栓塞的方法止血。,4、凝血功能障碍时止血：血小板减少者补充血小板；凝血因子缺乏者应补充凝血因子，必要时还需抗纤溶治疗。积极治疗原发病。,二、补充血容量防治休克,产后出血在积极止血的同时，一

5、定要密切注意产妇的全身情况，迅速建立静脉通路，及时补充血容量，保证器官的血液灌注，这是预防产后出血孕产妇死亡的关键。如因休克，静脉穿刺失败，则应立即深静脉插管或静脉切开，一方面配血，迅速准备输血，另一方面先给予林格液或生理盐水、代血浆静脉输注，同时密切观察产妇的脉搏、血压变化，并留置尿管以便观察尿量了解器官灌注情况。,三、预防感染,因产后出血经阴道的各种操作增加，且产妇抵抗力下降，容易并发产褥感染，需给抗生素预防感染，同时注意无菌操作。,第二讲 羊水栓塞、休克、DIC,定义：羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或猝死的严重

6、分娩并发症。 临床表现：特点是起病急骤、来势凶险。 典型临床三个阶段： 1、呼吸循环衰竭和休克； 2、DIC引起的出血； 3、急性肾衰竭。 治疗原则为抗过敏、改善低氧血症、抗休克、防治DIC、防治肾功能衰竭、预防感染。,一、抗过敏 首选氢化可的松，氢化可的松200mg加入葡萄糖100ml快速静脉滴注，继以300-500mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴液维持。 二、改善低氧血症 1、立即面罩给氧，若不能纠正缺氧，可气管插管正压给氧，提高血氧含量，改善器官供氧。 2、应用解痉药物，改善肺动脉高压，预防右心衰竭： （1）罂粟碱30-90mg加入5%葡萄糖液200ml静脉滴注,（2）阿托品1mg加

7、入10%葡萄糖液10ml静脉注射，每15-30min一次至面部潮红。阿托品能协同罂粟碱扩张肺小动脉，还可阻断迷走神经反射性的肺血管痉挛，解除迷走神经对心脏的抑制，但对心率大于100次/分者应慎用。 （3）氨茶碱250mg加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射，可舒张支气管平滑肌及扩张冠状动脉。（4）酚妥拉明5-10mg加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注，从0.3mg/min开始，根据血压调整滴速。该药除可降低肺血管阻力外，亦能降低外周血管阻力，故应密切观察血压的变化。,三、抗休克 （1）补充血容量：最好在中心静脉压监测下进行，扩容剂的选择尽可能有针对性，如大量失血，应尽快补充新鲜及血浆；如

8、高凝状态可给低分子右旋糖酐；如为纤溶亢进阶段，在抗纤溶的同时应补充凝血因子及血小板。 （2）给予血管活性药物：首选多巴胺，多巴胺20-40mg加入生理盐水250ml静脉滴注，根据血压调整药量。 （3）纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠液200ml静脉滴注，根据血气分析结果决定余量。 （4）强心：可用毛花甙丙0.2-0.4mg加入50%葡萄糖液20ml静脉缓慢注射。,四、防治DIC （1）肝素钠：适用于羊水栓塞早期的高凝状态，故发病后及早使用十分重要。一般用量为25-50mg加入生理盐水100ml快速静脉滴注，继发25-50mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉慢滴，使试管法凝血时间控制在15ming左

9、右或凝血酶原时间控制在30秒左右。 （2）抗纤溶药物：当病情发展到纤溶亢进阶段时，应使用抗纤溶物，通常氨基已酸4g加入5%葡萄糖液100ml，30min内滴完，继以0.1g/h维持静脉滴注，根据估计球蛋白溶解时间决定维持给药时间;或氨甲苯酸0.1-0.2g加入生理盐水20ml缓慢静脉注射。,五、防治肾功能衰竭 病程早期使用肝素以及抗休克维持肾脏灌注，避免使用肾血管收缩以及对肾有损害的药物，一旦肾衰发生，治疗重点是维持内环境的稳定，以渡过极期。 六、预防感染 使用对肾脏毒性较小的广谱抗生素。 七、产科处理 羊水栓塞发生后，原则上应立即抢救母体生命，首先改善母体心、肺功能，病情稍稳定后，立即结束分

10、娩。如第一产程发病，产妇血压平衡后，胎儿不能立即娩出者，应行剖宫产；如第二产程发病，则及时产钳助产；产后大出血，短时间不能控制者，应果断切子宫，一方面止血，另一方面减少促凝物质的继续释放，有利于DIC的控制。,第三讲 心衰,一、终止妊娠 凡有下列情况之一者不宜妊娠，若以妊娠，应在妊娠早期终止。 1、心功能-级，既往有心衰史。 2、有肺动脉高压，右向左流型心脏病。 3、有严重心律失常。 4、风湿活动、联合瓣膜病变、并发细菌性心内膜炎等。 5、急性心肌炎者。,二、妊娠期处理 1、定期产前检查：妊娠12周每两周一次，孕20周起每周一次，严密观察心脏功能，发现心衰的先兆症状，及时处理。孕期保健应注意：

11、 （1）保证充分休息、避免过度疲劳，避免情绪激动。 （2）预防感染，如有上呼吸道感染，应及时治 疗，在秋冬季节注意保暖。 （3）低盐饮食，预防水肿。 （4）防治便秘。 （5）如妊娠经过顺利，预产期前两周入院待产。 （6）心脏功能-级者，应立即住院积极治疗。,三、待产及临产时处理 1、待产时处理 （1）卧产休息，少盐饮食，间断吸氧。 （2）测量体温、脉搏及呼吸，心脏功能-级者每2h一次。 （3）血、尿常规，胸透，心电图检查。 （4）镇静剂：如鲁米那0.03-0.06g,3次/d。 （5）纠正贫血：硫酸亚铁0.3g,3次/d，口服。维生素C0.1-0.2g,3次/d,口服。如严重贫血者可少量多次输

12、新鲜血或浓缩红细胞，滴速控制在16滴/min。,2、临产时处理：心功能-级可阴道分娩。 （1）第一产程的处理：注意足够摄取入量，保证必要休息，适当使用镇静剂如度冷丁、非那根等，使患者安静。精神鼓励和安慰，消除紧张心理。半卧位，吸氧。用抗生素预防感染。注意心衰的早期表现。 （2）第二产程的处理：避免产妇用力屏气，应行会阴切开、胎头吸引或产钳助产术，缩短第二产程。 （3）第三产程的处理：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心衰。要预防产后出血。可肌注后子宫局部注射缩宫素10-20U，避免直接静脉注射，禁用麦角新碱。产后出血多者，应适当输血输液，但需注意输液速度。,四、剖宫产问题 有产科

13、指征后心功能-级者应剖宫产终止妊娠；选择硬膜外麻醉；术中输液应控制速度；手术时间应尽量缩短，技术熟练，动作轻巧、快。有心衰时，最好将心衰控制后再手术。 五、产褥期处理 产后3日内尤其是24h内仍是发生心衰的危险时期，应设法减轻心脏的负担，包括保证产妇充分休息、利尿、强心、扩血管治疗。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右，无感染征象时停药。心功能在级或以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周内行绝育术。,六、心衰的处理 1、半卧位，吸氧：予镇静剂治疗，可用吗啡0.01g皮下注射。 2、给予洋地黄药物强心： 孕妇易发生洋地黄中毒，宜用最小有效量，不用足量，在最近1-2周内未用洋地黄者可用：

14、 （1）快速法：西地兰0.4mg+25%葡萄糖液10ml缓慢静推，1-2h后再用0.2-0.4mg，必要时总量达1.2-1.6mg，症状好转后，改为每日口服地高辛0.125-0.25g维持；或者毒毛旋花子苷0.125-0.2mg+25%葡萄糖液10ml静脉慢推，1-2h后可再给一次，然后改为口服药维持。 （2）地高辛口服法：慢性心衰者予地高辛0.25mg，4次/d口服，一天后0.25mg，3次/d口服，2天后改为0.25-0.5mg/d。,七、肺水肿的治疗 1、坐位，两腿垂下以减少回心血量。 2、吗啡0.01g皮下注射。 3、高流量给氧，通过乙醇湿化，减少肺泡表面张力，改善呼吸。 4、利尿：速

15、尿40mg+25%葡萄糖液10ml静推。 5、扩血管药物：如酚妥拉明0.1mg/min静滴，硝普钠8-16ug/min静滴，密切监视血压、心率、呼吸，及时调整给药剂量，硝普钠应用24h内最好终止妊娠。 6、快速洋地黄应用。 7、氨茶碱0.25g+25%葡萄糖液20ml静脉慢推。 8、限制水分摄入，每天少于1500ml-2000ml。,第四讲 妊娠期高血压的处理 妊娠期高血压疾病 定义 妊娠期高血压疾病：是妊娠期所特有的疾病 ，妊娠20周以后，出现高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。 最新定义： 生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿(the chief target organ-

16、kidney)症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后随之消失。是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。,发病率及孕产妇死亡率 发病率：1988年全国25省市流行病学调查，约占 9.4%;国外发病率7-12% （5-7%） 孕产妇死亡率：46.910万 (32.5/10万） 资料显示：全世界每年有大约5万人死于妊高征 病因学说：免疫机制 胎盘浅着床 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,好发因素： 初产妇（6times more than multiparous)、年轻孕妇或高龄初孕妇（大于35岁）。 有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇

17、。 体型矮胖者：体重指数 体重kg/身高(cm)2x1000.24者. 子宫张力过高，如羊水过多，双胎，巨大儿者。 家族中有高血压史。尤其是孕妇之母有重度妊高征史者. 抗磷脂抗体综合症 营养不良，如贫血、低蛋白血症者。,分类： 妊娠高血压综合征分类（国内） 轻度妊高征 血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/15 mmHg，可伴有轻微蛋白尿（0.5 g/24h）和或水肿。 中度妊高征 血压150/100mmHg，160 /110mmHg，蛋白尿+（0.5g/24h）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等。 重度妊高征 1.先兆子痫：血压160/110mmHg蛋白

18、尿+-+（5g/24h）和（或）水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉 症状。 2.子痫：在妊高征基础上有抽搐或昏迷。,分类： 妊娠期高血压疾病（国际） 1、妊娠高血压 血压140/90mmHg，妊娠期首次出现，无蛋白尿，产后12周左右恢复正常，产后确诊 2、先兆子痫（轻度） 孕20周后血压140/90mmHg，尿蛋白300mg/24h或（） 3、先兆子痫（重度） 孕20周后血压160/110mmHg,尿蛋白2.0g /24h或（），血肌酐1.2mg/dl,PLT10万/mm3,微血管溶血（LDH），ALT，持续头痛或其它脑血管紊乱症状，持续上腹部痛,4、子痫 出现抽搐不能用其他原因解释 5、慢性高血

19、压合并子痫前期 孕20w后高血压患者出现尿蛋白300mg/24h,或血压和尿蛋白比孕20w前突然升高，或PLT10万/mm3 6、妊娠合并慢性高血压 孕前或孕20w前BP 140/90mmHg 孕20w后首次诊断高血压，但持续至产后 12w之后,重度子痫前期的临床症状和体征血压 尿蛋白 血肌酐 少尿 肺水肿 微血管性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少 末梢器官受累,诊断 1.病史 2.主要临床表现 3.辅助检查 A 血液检查 血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度、凝血检查 B 尿检及24小时尿蛋白、尿比重 C 生化检查，重点肝肾功能检查 D 眼底检查 E 其他 心电图

20、、超声、胎盘功能。,妊娠期高血压疾病对母儿的影响对母亲的影响：重度妊高征性可并发妊高症性心脏病、胎盘早剥、脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭、HELLP综合征、DIC、产后出血 对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育受限、死胎、死产、新生儿死亡 妊娠期高血压疾病的预测 平均动脉压（MAP）：20-28周测定，公式（收缩压+舒张压2）385mmHg 翻身试验（ROT）：26-30周，20mmHg为阳性 血液流变学试验：血细胞比容0.35，全血黏度3.6，血浆黏度比值1.6 尿钙排泄量：24-34周，尿钙/尿肌酐1.6,妊娠期高血压：增加产前检查次数，防止病情发展成重度，防子痫发生。处理： 休息 左

21、侧卧位 饮食 镇静药物 间断吸氧 监护母儿状态 子痫前期治疗原则：解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。,解痉药物:硫酸镁 总量30g/日,速度1.5g/h。 治疗有效血镁浓度1.7-3mmol/L 镁中毒浓度3.96-4.4 mmol/L 硫酸镁浓度： 正常 1.3-2.6mg/dl 治疗浓度 4-8mg/dl 膝腱反射消失 8-10mg/dl 嗜睡 10-12mg/dl 呼吸窘迫 12-17mg/dl 麻痹 15-17mg/dl 心跳骤停 30-35mg/dl,硫酸镁作用机制： 镁离子作用于周围神经肌肉交接处，拮抗Ca2的释放，并降低乙酰胆碱，解除血管痉挛。 硫酸镁可使血管

22、内皮细胞合成前列环素增多，并使血浆内皮素降低，有利于降低血压。 降低脑细胞耗氧量，改善脑细胞的缺氧状态。 提高孕妇血红蛋白对氧的亲和力，改善氧代谢。 增加子宫的血流量，改善胎盘功能。 降低机体对血管紧张素的敏感性。,硫酸镁的中毒现象： 1、首先是膝反射消失 ； 2、全身肌张力减退及呼吸抑制； 3、严重者心跳可突然停止 。 应用硫酸镁的注意事项： 1、膝反射存在，呼吸每分钟16次，24小时尿量600ml，每小时25ml 2、慎用呼吸抑制药 ； 3、心肌病、心脏传导阻滞或心脏瓣膜病变患者伴有PIH慎用MgSO4 ； 4、注意体重与剂量的关系； 5、记录出入量，注意患者主诉：头晕、恶心、发热、乏力、

23、面部潮红 ； 6、备钙剂为解毒剂 。,镇静药物： 地西泮 冬眠药物 降压药物： 适用于舒张压110mmHg,平均动脉压140mmHg者 肼屈嗪：扩血管药物，合并心衰不宜 卡托普利：血管紧张素转换酶抑制剂，妊娠器不宜 硝苯地平：钙离子拮抗剂。 甲基多巴：中枢降压药。 拉贝洛尔：肾上腺素能受体阻断剂 硝普钠：血管扩张剂。,扩容治疗：血液浓缩时使用。 指征： 血细胞比容0.35 全血黏度比值3.6 血浆黏度比容1.6 尿比重1.020 禁忌证： 心血管负担过重，肺水肿，脑水肿，全身水肿，肾功不全,常用扩容液： 人血白蛋白，血浆，全血，右旋糖苷及平衡液 扩容治疗注意事项： 在解痉的基础上扩容 补充胶体

24、液 密切注意心肺功能 排除扩容禁忌症：早期心衰、全身浮肿、慢性肾炎、慢性高血压 扩容速度不宜太快,利尿药物：仅限于全身水肿，急性心衰、肺水肿、脑水肿、血容量过高，伴潜在肺水肿者 。 常用利尿剂：呋塞米、甘露醇 利尿药缺点： 患者体重可减轻，尿蛋白无改善 加重血液浓缩，胎盘血流量减少，微循环更加恶化 可致电解质平衡失调，胎儿发生急性胰腺炎 胎儿血小板减少，易导致出血 长期使用利尿剂者，新生儿体重较对照组明显减轻,适时终止妊娠 终止妊娠指征： 子痫前期积极治疗24小时-48小时无明显好转先兆子痫孕妇，孕龄超过34周，经治疗后好转 子痫前期孕妇，孕龄不足34周， 胎盘功能减退，但胎儿已成熟 子痫控制

25、后6-12小时 终止妊娠的方式： 引产 剖宫产,子痫的处理： 原则：控制抽搐，及早发现处理并发症。 安定10mg10Glucose 10ml iv 2.5g MgSO4 10Glucose 20ml iv 7.5g-15g MgSO4 5Glucose 1000ml ivgtt 脑水肿：20甘露醇250ml快滴 5碳酸氢钠纠正酸中毒 抽搐发作：1/2-1/4冬眠合剂肌内注射 心衰：西地兰 抗感染 尿少：2040mg速尿10%Glucose 20 ml 缓慢推注 低分子肝素25mg5Glucose250ml ivgtt约2h或50mg5Glucose500ml ivgtt 46h 低蛋白血症：补

26、充蛋白和血浆 舒张压110mmHg 使用降压药,第五讲 新生儿窒息,一、ABCDE方案 A（airway）：尽量吸尽呼吸道黏液； B(breathing)：建立呼吸，增加通气； C(circulation)：维持正常循环，保证足够心排血量； D(drug)：药物治疗； E(evaluation)：评价。 前三项最重要，其中A是根本，通气是关键。,二、复苏程序 1、初步复苏步骤：包括保暖、摆好体位、洗净口鼻黏液及触觉刺激等。 2、通气复苏步骤：据患儿情况按下列顺序进行：触觉刺激-复苏器加压给氧-加胸外心脏按压-静脉或气管内给予1：1000肾上腺素-扩容纠酸-孕母有用麻醉药史可用纳洛酮。,三、复苏技术 有效的复苏加压给氧、胸外心脏按压及喉镜下经口气管插管。 四、复苏后观察监护 体温、呼吸、心率、血压、大小便性状及量、肤色及神经系统症状；注意水电解质紊乱、酸碱失衡。,