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1、附件5山东省产品质量安全监督检查记录表（销售者）基本情况名称地址山东省市区（市、县）镇（街道）统一社会信用代码法定代表人联系人及电话经营状态口正常经营；口停业；口破产倒闭；其他（）主要销售产品本次检查产品近三年监督抽查情况年度近三年监督检查情况年度抽查结果检查结果后处理结果处置结果检查记录序检查项目检查内容检查结果检查发现问题及处置意见1进货检查验收情况是否建立并执行进货检查验收制度（抽查进货台账、入库验收记录等）口发现问题口未发现问题2产品包装标识情况产品或者包装、说明书上是否按要求标注生产许可证标志和编号口发现问题口未发现问题口本条不适用是否有产品质量检验合格证明口发现问题口未发现问题是否
2、有中文标明的产品名称、生产厂厂名和厂址口发现问题口未发现问题对限期使用的产品，是否在显著位置清晰的标明生产日期和安全期或者失效日期口发现问题口未发现问题产品标签标识是否符口发现问题合产品标准及其它有口未发现问题关规定是否销售国家明令淘口发现问题汰的产品口未发现问题是否销售失效、变质口发现问题的产品口未发现问题禁止性是否伪造产品产地，3质量义务落实情况伪造或者冒用他人厂名、厂址，伪造或者冒用认证标志等质量标志口发现问题口未发现问题是否销售未取得生产许可证、未经CCC认证的列入目录产品口发现问题口未发现问题产品质监督检查不合格是否口发现问题4量问题已按规定完成整改口未发现问题处理情监督抽查不合格是
3、否口发现问题况已按规定完成整改口未发现问题其它需要说明的情况（可加附页）检查结果口未发现问题口通过登记的住所（经营场所）无法联系口发现问题已现场整改发现问题待后续处理口不配合检查情节严重未发现开展本次检查涉及的经营活动口其他销售者意见（同意/有异议）销售者法人代表或其授权人签字：检查人员：联系电话：检查日期：年月日【注】：1、此表是市场监管部门对销售者实施监督检查的工作记录，应如实、完整填写。2、各级市场监管部门实施检查时可以根据工作需要，补充相关内容。3、此表由检查人员在现场填写并签字，一式2份，分别由销售者、监管部门留存。4、检查人员应提示销售者有关人员对检查情况签署意见并签字确认，销售者对检查结论有异议的，可以签署异议
