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市政燃气管道检查用表被检公司名称：检查日期:被检管道所在地段:项目检查内容检查情况备注资料检查情况1.建设是否通过规划审批是口否口2.是否按TSGD7004规范进行全面检验或年度检查是口否口3.竣工图纸、资料齐全是口否1.日常巡检记录有口无口5.是否属于20年以上的老旧管网是否现场检查情况1.有无被占压或净距不足现象有无口2.阀门启闭是否灵活是口否口3.地面标志是否完好是口否其他检查情况检查人员签字：被检查公司负责人签字：
