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常州市基本医疗保险异地就医门诊特殊病待遇申请表姓名性别参加险种职工医保口居民医保身份证号联系电话治疗医院治疗科室申请病种及治疗类型（选好后在右框打勾）器官移植术后抗排异治疗恶性肿瘤放疗血友病化疗再生障碍性贫血介入治疗慢性肾功能衰竭血液透析生物靶向药物治疗腹膜透析内分泌治疔非透析治疗病情摘要及治疗方案经治医生签字（盖章）：日期：请持本表和病史资料到常州有相应专科的二级以上医院责任医师处办理认定备案手续。注意事项：申请材料：恶性肿瘤需提供包含明确疾病诊断的出院记录、病理报告和其他疾病相关检查报告；器官移植需提供移植手术当次的出院记录和相关病史资料；其它病种需提供作为该疾病主要诊断依据的检查、检验报告及包含疾病诊断的病历资料。治疗方案需写明使用药品和诊疗项目的名称、用法用量、疗程等内容。医生填写治疗方案后，需医生或所在医院盖章确认，否则无效。本表未列出的门诊特殊病（严重精神障碍、系统性经斑狼疮、肺结核、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症）需到常州相应认定医院办理认定备案手续。恶性肿瘤待遇有效期为一年，到期后如需继续治疗，请重新下载本表，填写完成并盖章后，到常州原认定备案的责任医生处续办。填写表格时，请字迹工整、书写规范，书写内容清晰可辨。
