桥本氏甲状腺炎课件.ppt

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1、桥本甲状腺炎Hashimoto Thyroiditis,内 容 提 要,一、概述二、诊断思路三、治疗措施四、预后五、最新进展和展望,概 述,日本学者Hashimoto于1912年首先报道又名：桥本病 Hashimoto disease 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (chronic lymphocytic thyroiditis ,CLT) 是临床上最常见的自身免疫性甲状腺病,约占甲状腺疾病的22. 5 %。近年来本病发病率有明显上

2、升趋势,由于其临床表现多种多样,常被误诊为Graves 病、结节性甲状腺肿大或甲状腺癌等,Dr. Hakaru Hashimoto,桥本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis,萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎painless thyroiditis,产后甲状腺炎postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis,分 类,自身免疫性甲状腺炎的分类,Pearce EN, Farwell AP, Braverm

3、an LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,流 行 病 学,HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性：男性 9-10：1好发于30-50岁，产后、儿童流行率：0.4-1.5%（中国）发病率：150/10万（美国）0-0.5%（中国）高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因

4、和发病机制,遗传因素：HLA 环境因素：高碘自身免疫因素：Fas，ADCC,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,发病机理-遗传(genetics),遗传因素CLT具有一定的遗传倾向,10 %15%的CLT患者有家族史,目前肯定的遗传易感基因包括人类白细胞抗原( HLA) 和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4)转基因DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠检查HLA

5、-DQ基因参与情况, 发现 :单一或双倍基因转移鼠，在HT的hTG存在HLA-DR和-DQ多态性.,发病机理-体液免疫,TPOAb-甲状腺组织的细胞毒 TGAb-病理作用不明,干扰TG定量. 抗TG-TPOAb-对TG和TPO有特异结合,功能? TSHRBAb（刺激阻断抗体） 抗T4 Ab和T3 Ab-无致病作用 抗甲状腺胶原蛋白和抗Na+ - I转运体抗体 - 致病机理不清 抗细胞核抗体和抗细胞骨骼蛋白抗体 至少有10种抗体,发病机理-免疫,甲状腺上皮细胞受损 - Ag介导的损伤 1.Ag（或补体） 介导的细胞溶解作用 2.自身抗体通过抗体依赖细胞介导的细胞 毒性作用（ADCC) 3.自身抗

6、体改变靶细胞功能 - 杀伤甲状腺上皮细胞,发病机理-细胞免疫(cells immunity),许多证据显示: Ts允许Th与特异抗原作用 抵抗甲状腺细胞。 基本缺陷未完全清楚,细胞免疫,T细胞反应 - 表达HLA-DR的T细胞增多 甲状腺浸润淋巴细胞中，主要是CD4T细胞,多数为活性状态. HT患者甲状腺浸润淋巴细胞产生高水平的细胞因子, 有很强的细胞溶解作用,为Th1细胞特征，分泌 IFN-,IL-2 和TNF-,加强细胞吞噬功能.,细胞免疫,甲状腺损害的机制可能: 由于T细胞、尤其是Ts细胞的遗传缺陷，对B细胞形成自身抗体,不能发挥正常抑制作用，导致甲状腺自身抗体的形成. 抗原-抗体复合物

7、沉积于细胞基底膜上，激活NK细胞发挥细胞毒性作用，加之多种Th1型细胞因子作用, 造成甲状腺细胞破坏。,CLT-器官特异性自身免疫病的特征 是存在 TPOAb 和 TgAb。TPOAb通过抗体介导的细胞毒(ADCC) 作用和补体介导的细胞毒作用影响甲状腺激素的合成。CLT患者中TgAb IgG亚群的分布以IgG1 、IgG2 、IgG4 为主,高滴度IgG1 、IgG2 的存在提示由亚临床甲减发展至临床甲减的可能 。TSH 受体刺激阻断性抗体(TSBAb) 占据TSH受体,亦是甲状腺萎缩和功能低下的原因。但也有研究表明,甲状腺细胞的破坏可能是浸润淋巴细胞局部释放的细胞因子所诱导的Fas所致细胞

8、凋亡的结果,发病机理-凋亡,浸润淋巴细胞 释放 淋巴因子 死亡受体活化 （Fas或TRAIL死亡通道分子、蛋白Bcl-2） 凋亡降调节 不适当表达 细胞破坏 HT,环境因素,1 .高碘长期摄入高碘可导致甲状腺球蛋白的碘化增加,致使其抗原性增强而诱发免疫反应 。2 .硒缺乏硒缺乏可降低谷胱甘肽过氧化物酶的活性,导致过氧化氢浓度升高而诱发炎症反应。3 .感染感染可诱导自身抗原表达;受感染的病毒或细菌又因含有同甲状腺抗原类似的氨基酸序列,可通过“分子模拟”激活特异性CD4 + T 淋巴细胞,该细胞可浸润甲状腺,CD8 + T 细胞可直接杀伤甲状腺细胞,B 细胞则产生抗甲状腺抗体导致甲状腺细胞的破坏。

9、 4 .其他应用胺碘酮、IFN-治疗,锂盐,吸烟等都与本病的发展有关。,病 理,肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymp

10、hocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C).,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,诊 断 思 路,临床特点实验室检查和特殊检查 诊断流程及诊断标准 鉴别诊断,临 床 特 点,发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现： 甲亢：心慌、出汗等 甲减：怕

11、冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy ind

12、icated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid.,临 床,甲状腺结节的病人中不少见 可伴突眼(约15%) 也可伴有胫前黏液水肿,限局性回肠炎或慢性纤维性甲状腺炎。 还可伴有严重的多关节痛 同时存在其他自身免疫病:肾上腺皮质功能减退,重症肌无力,干燥综合征等.,临 床,HT时甲状腺淋巴瘤不少见 组织学所见与HT不易区分 免疫球蛋白基因重组方法- 淋巴瘤组织显示 -85% 有免疫球蛋白基因组 -HT未见基因组可伴有甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌一些患者可同时发生多发性骨髓瘤,临 床,桥本甲亢 GD 和 HT并存, 较少. 病理所见两种病变同时存

13、在.,桥本脑病,可有痴呆,肌肉痉挛,运动失调,人格改变,精神病表现,脑卒中,癫痫,意识模糊,认知功能降低. 影象学示脑弥散性病灶. 对皮质激素反应好 又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反应脑病.,临床表现-桥本脑病,用免疫印记和组化法,在桥本脑病病人CSF的 IgG 中,三处检出二甲基精氨酸酶-1.醛还原酶-1, 这些酶的自身免疫反应导致血管和/或神经损害, 导致桥本脑病的发生. 病人脑脊液中选择性存在自身抗体是发病和诊断重要证据. 血中TPOAb升高, 甲状腺超声示低回声.,实验室检查和特殊检查,甲功：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体： TPoAb， TgAb甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫

14、性病变， 回声减低、不均核素扫描：不作为诊断常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变, 背景较多淋巴细胞,抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体的测定对本病诊断有特殊意义。大多数患者血中甲状腺球蛋白抗体( TgAb ) 及甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb) 滴度明显升高,采用目前国内常用的放射免疫双抗体测定法,结果 50 %时具有诊断意义。但自身抗体阴性不能否定CLT 的诊断。,实验室检查和特殊检查,RAIU（摄131 I 率）： 可低于正常也可高于正常,多数病人在正常水平； 此病后期甲状腺摄131 I 率逐渐减低,出现明显甲减表现。过氯酸钾排泌试验：60患者阳性,影像学检查,1 .甲状腺超声彩色多普勒超

15、声对本病的诊断率可达96 % ,峡部增厚,甲状腺回声弥漫性降低,内部有网格状、条索状强回声是本病的特征性改变。2 .甲状腺放射性核素显像表现为显影密度不均,呈不规则的稀疏与浓集区,边界不清或为冷结节。,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content i

16、s apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right).,甲状腺细针穿刺细胞学检查( FNAC)对于确诊本病具有决定性作用,诊断率可达90 %以上。FNAC 对CL T诊断标准: (1) 滤泡上皮细胞多形性; (2) 腺上皮细胞间有丰富的淋巴细胞和浆细胞浸润; (3) 可有嗜酸性滤泡细胞( Hurthle Cell) 。,Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thy

17、roiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.,Image Descripti

18、on: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle c

19、ells or oncocytes - these are metaplastic.,诊断流程及诊断标准,典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标诊断方案甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节TGAb或TPOAb阳性TSH 升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性5 项中有2 项者可拟诊为HT ,具有4 项者可确诊,北京协和医院提出的4 项诊断标准较为实用 (1) 凡患者具有典型的临床表现,只要其中TgAb 或TPOAb 阳性,即可诊断。 (2) 临床表现不典型者, TgAb 和TPOAb 用放射免疫法测定时,连续2 次结果6

20、0 %。(3) 同时有甲亢表现者,上述高滴度的抗体持续存在0. 5 a 以上。 (4) 如临床疑有本病,而检测血中抗体滴度不高或阴性者,应作组织病理学检查,放射免疫学杂志2006年第19卷第3期2006,19(3),上海放射免疫分析技术:正常参考值TGA 正常参考值为阳性。,Diagnosis of Hashimotos thyroiditis (chronic thyroiditis),甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能TPoAb，TgAb,甲状腺超声或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,甲减伴甲状腺萎缩,临床诊

21、断AT,FNAB,确诊AT,鉴别诊断,Riedel 甲状腺炎Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤无痛性甲状腺炎,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,鉴别诊断,1 .Graves 病桥本甲亢与Graves 病临床均可见代谢亢进等表现,桥本甲亢的临床症状较轻微,不伴或较少出现突眼和胫前黏液水肿。桥本甲亢患者可检出高效价的TgAb 和TPO-Ab ,T3 、T4 轻度升高,Graves 病亦可出现TgAb 和TPOAb ,但滴度较低, T3 、T4 明显升高。放射性核素

22、显像桥本甲亢时甲状腺显影密度不均,呈不规则的浓集和稀疏, Graves 病时甲状腺呈均匀的放射性浓集区。甲状腺摄碘率桥本甲亢时正常或增高,但可被T3 抑制,而Graves 病患者的摄碘率明显增高,且不能被T3 抑制。,2.甲状腺癌(TC) CLT中甲状腺癌的发生率为5 %17 % ,比普通人群高3 倍 ,有人指出CLT患者的甲状腺上皮具有癌变倾向 。二者均可有甲状腺结节样改变,但甲状腺癌结节质硬、固定,肿大的甲状腺或甲状腺结节在近期内显著增大。压迫喉返神经、声音嘶哑是甲状腺癌的晚期特征。甲状腺癌核素显像显示局部改变,而CLT 核素显像的改变常呈弥漫性。,桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤,经外科手术治

23、疗并经病理证实桥本氏病合并甲状腺癌或恶性淋巴瘤38例,其中男性6例,女性32 例.男女比例1:5.3.年龄36-78岁,中位年龄43岁。全组病例均以甲状腺肿大为主要临床特征，病程0.5-26年；其中大于2年31例。均合并甲状腺结节，其中多发结节25例,结节直径最大5cm,最小0.8cm。颈部淋巴结肿大1例。,辅助检查:T4,T3升高2例,降低3 例,促甲状腺激素升高3例.甲状腺球蛋白抗体升高26例,甲状腺微粒体抗体升高24例。16例行同位素扫描:11例提示冷结节。38例均行B超检查,25例见不规则结节,血运较丰富,考虑恶性病变.,郭世伟:38例桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤诊治体会肿瘤学杂志200

24、3年第9卷第2期:122,手术方式:38例均行手术治疗。一侧甲状腺叶加峡部切除术28例,其中加改良颈淋巴结清扫术1例。两侧甲状腺叶全切除术4例.一侧甲状腺叶全切除加对侧腺叶次全切除6 例.病理结果:本组病例乳头状腺癌36例,其中乳头状微癌10例,两侧乳头状腺癌6例,合并甲亢2 例,伴颈淋巴结转移1例,恶性淋巴瘤2例.,术后随访情况:术后均辅以口服甲状腺素片调整剂量,甲状腺激素水平控制在正常值范围内的偏高值区，TSH水平控制在正常值范围内最低值区。除甲状腺全切除外（终生服药），常规服药5年.合并淋巴瘤者术后予以放化疗，2例因颈部淋巴结转移,分别于术后1-3年行颈淋巴结清扫术.随访2年,除2例失访

25、,2例死于其它原因;余均无甲状腺功能减退及结节复发,桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤,无特殊的临床表现,缺少可靠的定性诊断标准和方法.桥本氏病患者在各种因素作用下,如淋巴组织过度增生形成淋巴瘤,甲状腺恶性淋巴瘤发病率低,国外文献报道占甲状腺恶性肿瘤的5%. 其可与桥本氏病并存桥本氏病的滤泡上皮过度增生形成甲状腺癌,甲状腺癌也可继发桥本氏病变对年龄较大,病程长,短期内出现结节,同位素扫描为冷结节或B超为不规则结节,血供较丰富,不能排除恶性病变的患者,应积极手术探查,治 疗 措 施,治疗原则内科治疗局部治疗中医中药手术治疗,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J.

26、江苏医药, 2007, 33(2):124-126刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346,治疗原则,目前尚无法根治纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫,内科治疗,病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用（见后）,内科治疗,合并临床甲减者 药物：

27、甲状腺片、L-T4剂量：甲状腺片20-80mg，L-T4 25-100g原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降，甲状腺缩小。,内科治疗,1 .限碘限制碘摄入量在安全范围(尿碘100200g/L) 阻止甲状腺自身免疫破坏进展。 2 .随诊观察(1)甲状腺功能正常者; (2)合并亚临床甲减,TSH10mU/L者。 3 .甲状腺激素替代治疗(1)合并亚临床甲减, TSH10mU/L者; (2)合并临床甲减者。 甲状腺激素替代治疗通常予L-T4 50100g/ d ,逐步增至200300g/d ,直至腺体缩小,TSH 降至正常,然后调整至维持量。如为亚急性起病,甲状腺肿大明显、有疼痛者,可先强的松5

28、mg ,3次/d ,症状缓解后逐渐减量,代之以L-T4口服。,内科治疗,糖皮质激素治疗Walfish 等曾主张HT 甲亢期应用泼尼松2040 mg/d 治疗，1 个月后逐渐减量停药，可减少甲状腺激素生成，减少T4 转化为T3，从而减轻甲亢的临床症状，该方案可使甲亢期缩短，但不能防止甲减的发生。目前多数学者认为，全身应用糖皮质激素副反应较大，HT 即使在甲亢期亦不建议应用泼尼松治疗，一般可予-受体阻滞剂控制症状。如为亚急性起病，甲状腺肿大明显、有疼痛者，在除外甲状腺癌的基础上可先予阿司匹林等非甾体抗炎药对症止痛，如效果不佳可予泼尼松10 mg 每日3 次口服，12 周后逐渐减量，每周递减5 mg

29、/d 直至停药。生物制剂：有学者应用安福隆（干扰素-2b）治疗HT 患者，疗效明显优于泼尼松对照组，其可能的机制为干扰素可以灭活一些T 细胞辅助因子而阻止自身抗体形成，抑制迟发型变态反应的发生和发展，从而阻止多种抗甲状腺抗体对甲状腺细胞膜的破坏,内科治疗,局部免疫调节治疗 甲状腺内局部注射糖皮质激素可抑制自身免疫致病过程，减少其破坏性抗体的产生及对甲状腺滤泡的破坏，预防HT 患者由亚临床甲减进展为临床甲减，甚至恢复正常的甲状腺功能。 刘晓云等对81 例确诊为HT 的患者进行甲状腺内局部注射，方法为双侧甲状腺叶各注入地塞米松5 mg，每周局部注射1 次，连续510 次为1 个疗程，结果显示，患者

30、甲状腺左右叶分别从治疗前的（7.550.57）cm3 和（6.570.49）cm3 下降至治疗后的（6.840.45）cm3 和（5.800.46）cm3（P0.05），TPOAb 从（338.243.2） mIU/L下降至（266.942.2）mIU/L（P0.01），TSH 从（19.562.90）IU/L 下降至（7.441.62）IU/L（P0.01），治疗前后水肿、皮肤干燥、乏力等症状不同程度好转。该方法在随访期内总体有效率为66%，研究中未发现明显的糖皮质激素副反应,内科治疗,合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生

31、长发育期的儿童 应接受治疗老年或有缺血性心脏病者，更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能（妊娠每4周）,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38.,局 部 治 疗,原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周1-2次，连续5-10次为一疗程，可2-3个疗程。地塞米松膏外涂。优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎

32、免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346,内科治疗,地塞米松透皮浸膏( 聚二乙醇醚透皮吸收剂) 外敷颈部 对照组: 给予常规治疗( 有甲亢者给予他巴唑治疗, 甲减者给予甲状腺素片治疗) ; 治疗组: 在常规治疗的基础上, 给予1% 地塞米松透皮浸膏( 以聚二乙醇醚为透皮吸收剂) 外敷颈部, 每日3 次, 疗程3 个月。 分别观察治疗前、后5max、TPOAb、TGAb、淋/滤比及2 年中新增甲减发生率治疗组不仅可更有效地缩小甲状腺最大直径( 与对照组比较P 0. 05, 自身治疗前、后比较P 0. 001) , 而且可显著降低TPOAb、TGAb、淋/ 滤比值(

33、P 0. 005、0.001、0. 001) 。避免了全身用药及局部注射用药各自的缺点。,其作用机理为:1.甲状腺位置表浅, 加之颈部血液供应丰富, 地塞米松可透皮吸收; 2.糖皮质激素具有免疫抑制作用, 可抑制淋巴细胞DNA 及蛋白质的合成, 干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂及增殖, 并能阻断致敏T 淋巴细胞释放各种淋巴因子, 使单核细胞显著减少, 免疫活性细胞减少, 并降低甲状腺抗体, 从而阻断了HT病理环节及发展。临床观察发现, 该疗法对甲状腺1、2度肿大者疗效优于3度肿大者, 对质韧者疗效优于质硬者, 对有疼痛及压痛者疗效优于无疼痛及压痛者, 对无结节者疗效优于有结节者, 对未发生甲减者

34、疗效优于已发生甲减者。,内科治疗,合并甲亢 一般不主张抗甲亢药物治疗若用，小剂量、短程、密切复查甲功对症治疗：心得安等不用131I治疗及手术治疗,中医中药,中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值 例：随机中西医对照治疗, 治疗组单纯服用扶正益气中药( 方由黄芪30g、制半夏、麦冬各9g、白术12g、夏枯草15g、香附、黄柏、黄芩各6g组成); 对照组单纯服用左甲状腺素钠片( 12. 5 37. 5 ug /d) , 每组各43例, 疗程3个月。结果治疗组与对照组中, 总有效率分别为86. 05%和62. 79%; TPOAb、TGA 水平降低比值, 均有显著性差异。认为扶

35、正益气中药复方不仅具有扶正益气, 化痰散结之功, 而且还可显著改善HT患者抗体水平, 具有良好的治疗效果,刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346,手术治疗,一般不主张手术治疗有以下情况考虑手术高度怀疑恶性病变压迫明显，药物治疗无法改善合并GD，反复发作术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,手术治疗,严格掌握外科的手术指征极为重要。手术指征:(1) 甲状腺肿大,伴有明显压迫症状;或甲状腺重度肿大,影响工作和生活者。(2) 疼痛严重,药物治疗无效或不能耐受药物治疗者。(3) 并发甲亢反复发作,或并发重度甲亢者。,手术治疗,不能排

36、除并发甲状腺癌时,具有下列情况之一者应积极手术治疗:(1) 病史较长、在弥漫型病变基础上出现单发结节,抑制治疗后结节不缩小;或在药物治疗过程中出现甲状腺单发结节。(2)B 超或CT 检查证实为单发实性结节,核素扫描证实为冷结节。(3) 临床或影像学检查发现颈部淋巴结肿大。(4) 伴有声嘶或Horners 综合征。(5) FNAC 提示或怀疑甲状腺癌。术前明确诊断,有针对性地选择手术方式是外科治疗的基本原则。大多数患者术后可能发生不可逆的甲减,应当持续应用L-T4 使血TSH 保持在正常范围。,预后评价,HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列因素有关年轻患者家族史阳性低碘饮食高摄碘

37、率甲状腺肿大明显TSH升高明显,最新进展和展望,治疗IL-10干扰素 单抗 环胞素A(CsA) 局部注射 他汀类药物 硒,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346,硒,硒作为微量元素, 现在ATID中的治疗作用已日益受到重视。有研究证实, 在L-T4 治疗的基础上, 加用硒疗,TPOAb的抗体滴度与单用L-T4 组相比显著降低, 治疗量要足, 通常需达100mg /d 以上。其作用机理现认为, 它以

38、硒蛋白的形式发挥着抗氧化作用, 若机体存在硒缺乏, 则可能促进机体炎症性疾病的发展。但也有TPO-Ab 的抗体滴度未见显著降低的报道, 故仍需更大样本量的前瞻性随机双盲试验进一步验证研究发现，硒可以明显减轻自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺组织的免疫反应和超微结构的免疫损伤，进而使血清TgAb 和TmAb 水平显著下降，说明硒可影响自身免疫性甲状腺炎的发病。,观察补硒对桥本氏甲状腺炎的临床疗效方法 将伴有甲状腺肿大的甲功正常的桥本氏甲状腺炎患者随机分成补硒组(52例)，对照组(42例)。3个月后对两组患者甲状腺大小及TGA，TPOAb测定。结果 补硒组中40人(76.9%)甲状腺明显缩小,TGA36

39、人(69.2%)，TPOAb32人(61.5%)明显降低,而对照组4 2 例中，甲状腺缩小1 0 例(23.8%),TGA8例(19.0%)，TPOAb7例(16.7%)下降。差异有显著性。结论 补硒治疗对桥本氏病患者甲状腺缩小及自身抗体水平的降低是有益的。补硒组甲状腺缩小，TGA，TPOAb下降的例数均明显高于对照组(P0.05)。,他汀类药物,近年来研究表明，他汀类药物在改善血脂代谢的同时，还具有抑制炎症反应和免疫调节作用，可通过调节细胞免疫状态而改善HT 亚临床甲减患者的甲状腺功能。Kouki 等认为他汀类药物能够诱导Th2 细胞因子的极化，通过促进体内Th2 细胞因子上调和诱导淋巴细胞

40、凋亡而降低自身免疫反应起到减少甲状腺细胞破坏的作用。Gullu 等对21 例HT 亚临床甲减患者进行对照试验表明，给予斯伐他汀20mg/d 口服8 周后，甲状腺功能可明显改善，与对照组相比，实验组血清游离T3、T4水平升高（P0.05），TSH 水平降低（P0.05）。除斯伐他汀外，美伐他汀、普伐他汀、西伐他汀均有诱导淋巴细胞凋亡的作用。因此他汀类药物在临床HT 治疗中的应用值得进一步的探索。,其他 有研究指出由甘草、黑豆、当归、川穹4种天然草药组成的中药复方制剂，可以抑制实验性自身免疫性甲状腺炎（EAT），为HT 的治疗提供了更大的前景。近年来有人提出基因治疗，但该方法的实践性仍有待进一步的证明。,胺碘酮诱发HT的治疗,Eskes 等认为因潜在的甲状腺疾病及其他一些未知原因，机体丧失了对高碘的适应能力，如长期应用胺碘酮可引起持续的碘阻断效应，导致甲减。与各种原因引起的甲减一样，L-T4 替代治疗仍为治疗的主要方法。L-T4 替代治疗应以小剂量开始，起始量为2550g/d，46 周后监测血清TSH 水平，然后逐渐增加L-T4 的剂量至TSH 恢复正常，胺碘酮诱发HT 患者所需L-T4 剂量比常规甲减患者的剂量大。有研究显示，胺碘酮诱发HT 患者使TSH 恢复正常的平均L-T4 需要量是256g/d，而常规甲减患者的需要量是136g/d。,Thanks a lot!,