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1、报送单位所属学科学科代码成果编号抚顺市自然科学学术成果奖申报表成果名称：成果发表时间：作者姓名：第一作者单位：成果类别：口学术论文口技术创新论文口著作抚顺市自然科学学术成果奖评审委员会印制年月日第作者简介姓名性别出生年月学历学位毕业学校专业职称工作单位职务地址邮编手机号E-mail本人获得科技奖励、学术成果及参与技术研发、工程项目情况简介第二作者姓名工作单位手机号第三作者姓名工作单位手机号第四作者姓名工作单位手机号学术成果简介（500字以内、中文）学术成果相关证明材料表论文类（已公开发表）：1、论文发表刊物名称2、国际三大检索机构收录情况：SCIEIISTP刊物影响因子被引用次数（出具证明并有
2、权威认定单位或部门盖章生效）论文类（未公开发表）：1、产生该成果的项目名称2、该项目来源：国家口省口市口单位其他3、自主创新：原始创新口集成创新口引进消化吸收再创新口（出具相关证明）著作类：1、出版社2、参编情况：著编著编3、发行量主要成果：1、采纳单位名称2、产生经济、社会效益（出具相关证明）注：1.请在口内打“号。2.请认真填写此页，并附相关证明。所有证明材料要有认定单位或部门盖章，否则无效。申报者承诺我保证填报信息及所报材料完全属实。如有虚假，本人愿承担一切责任。申报者签字：年月日作者单位意见是否同意推荐A.是B.否是否审核作者申报信息真实性，对照原件审核论文复印件和证明材料的真实性完整性。A.是B.否盖章负责人签字：年月日市级学会或企业科协意见学科组评语及评审等级组长签字：年月日评委会终审意见主任签字：年月日注：1.本表用计算机打印或用钢笔填写，字迹清晰。2 .“报送单位”为市级学会、企业科协、县区科协。3 .此表可按标准自行制作。4 .成果编号由评委会统一填写。
