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1、人工-气道的建立与管理,保定市第一中心医院重症医学科石森,气道 ，出灵枢口问。即息道，呼吸的通道。即由气管、喉、鼻道等连成的呼吸道。气道 咽和肺之间的呼气和吸气的通道称为气道。连接咽头的部分是气管，多数的气管在其后方二分为支气管，气管向咽头的开口称为声门，声门下面特化为喉头。经过从外界到气管的呼吸气的通路的鼻孔，自鼻腔到咽头为上呼吸道，以下的气道为下呼吸道。两者结合起来，有时也可称为广义的气道。,气道air duct,自鼻腔到咽头为上呼吸道，以下的气道为下呼吸道,人工气道的概念是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立
2、的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。 所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简单、设备简单，常常在急救早期急救使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。,人工气道技术,手法开放气道 口咽和鼻咽通气管 非确定性 面罩加简易呼吸器无创通气 喉罩 气管食管联合通气管 经口气管插管术 经鼻气管插管术 确定性 纤维支气管镜引导气管插管术 环甲膜穿刺 气管切开术,简易呼吸器配合手法开放气道,功能1.防止舌后坠2.加强牙托3.利于导入吸痰管选择通气管：1.过小不能压舌2.过大会压
3、会厌,功能1.鼻呼吸管2.氧气导管 选择通气管1.鼻孔至耳垂2.过大损伤鼻粘膜出血3.过长刺激喉、呕吐,适用范围：1.长时间插管后2.对口咽管抗拒3.浅昏迷并有张口呼吸4.不能张口（破伤风）5.口腔创伤严重,适用范围1.昏迷、舌根后坠病人2.牙关紧闭病人3.便于口腔护理，吸取分泌物插管技巧：1.反向进入口腔2/3翻转2.从口侧向进入2/3摆正,喉罩,喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。,气管食管联合通气管,气管食管联合通气管：是一种双腔管。操作时操作者将
4、该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入100ml空气，将白色远端气囊充入15ml气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入气管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入食管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。气管食管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救士均可掌握使用。禁忌证：(1)年龄16岁；(2)身高不足于150cm；(3)张口反射强烈；(4)食道病变或急性腐蚀性食管炎。,经鼻腔气管插管,经口气管插管的种类,气管切开,环甲膜位置位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软
5、的甲状腺通），后为通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺 。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。,适应症各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。牙关紧闭经鼻导管失败。,禁忌症无绝对禁忌症已经明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。,单侧喉上神经损伤讲话的频率范围缩小，不能发高音。双侧喉上神经损伤不能发高音，声音单调。 单侧喉返神经损伤的症状声嘶及发声无力，双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力，声音不受影响，
6、但有严重的呼吸困难。,人工气道的管理,一1.保持呼吸道通畅2.保护气道，预防误吸防止人工气道对人体的损伤3.有利分泌物清除4.实施正压通气减少导管相关性肺炎的发生,人工气道的管理,人工气道护理的主要问题：,气管导管的选择,气管内导管多使用高容量、低压的管套囊堵塞气管，减少对气管壁粘膜的压力。 根据插管的途径，患者的年龄，性别，身材等因素选择。 导管太小，可显著增加气道阻力，并造成吸引困难。 导管太大，可引起声带损伤。,气管插管的深度及导管内径选择,口插管：口插管内端到门齿的距离(cm)男性：22-24；内径7.5-8.5女性：21-23；内径7.0-8.0 儿童：1岁(年龄/2)+13，内径（
7、年龄/4)+4mm 1岁1/2体重 + 8(9)内径为4mm,气管插管的深度及导管内径选择,鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离(cm)男性： 2326女性： 2224儿童：1岁(年龄/2) + 15 1岁1/2体重+ 8(9),人工气道固定,经口气管插管： 1) 经口气管插管深度一般在 2224cm，固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚，6 固定时多需要 12个牙垫；需要粘性较好的胶布(3M 绸胶布)，一般长约 3035cm，宽约 2cm，两端分别固定面颊部，中间部分缠绕导管与牙垫(24圈)，一般用两条胶布，在颊部再辅以 3M 透明贴膜(67cm)，因其与皮肤粘贴严密，且能防止胶布因面部油
8、脂、口腔内分泌物而致潮湿松脱，具有良好的固定效果2) 剪一条长35cm，宽2cm的胶布，从其一端中间剪开至32cm处，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一侧颊部。固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致。每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧 ，若口腔内分泌物浸潮固定胶布， 随时更换胶布重新固定。,经鼻气管插管的固定 剪一根长10cm，宽2.5cm的白布纹胶布，从中间剪开一部分(约2/3)，宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。一般成人导管标记长度位置是 2529cm，经
9、鼻插管虽然比经口插管更让人耐受，但留置时间稍长时，对置管侧壁翼粘膜的压迫会随之加重，有时还会波及鼻翼的局部皮肤，引起压迫性水肿，并会继发感染。 因而应经常改变固定导管的支撑点，如内外两侧交替，另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。,人工气道固定,气管切开置管的固定 将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。必要时，在寸带勒痕处给予减压敷料保护。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜
10、，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。,人工气道固定,导管固定问题非计划性脱管,脱管原因：自行拔管：沟通不足，病患表达/沟通困难病人烦躁意外脱管：未妥善固定、管道固定技术不熟练操作不当、充气不足，护理人员身体约束认知不足，缺乏一套预防“非计划性拔管”护理标准预防及处理措施：1 有效固定 加强沟通 使用镇静 有效约束2 对于神志不清者给予适当的上肢约 束或应用镇静剂防止导管脱出3对神志清楚患者讲明插管的意义，防止患者自行拔4给患者改变体位时，应注意交接好呼吸机的管路，以防止拉出气管导管,胸廓起伏呼吸音通气氧合（呼出潮气量）纤维支气管镜呼末二氧化碳监测,经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 纤维支气
11、管镜 环甲膜穿刺,人工气道建立的确定,人工气道管理的目标,二、气道通畅,1、气道分泌物清除目的：促进排痰 保持气道通畅 防止并发症2气道分泌物堵塞原因：痰痂形成 湿化不足 误吸气道 气道出血 技术缺陷3预防及处理措施 有效评估 适时吸痰 充分湿化有效吸痰 吸痰方法,指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之 后所发生的一种肺炎。国外报道：在实施机械通气的患者中，肺部感染的发生率高达 14%38%，机械通气每增加 1 天，发生肺炎的危险性增加 1%3% 。,通气机相关性肺炎（ ventilator-associated pneumoni
12、a,VAP ）,导管相关性肺炎发生基础,细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生口咽部定植细菌下移细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）老年高龄,气囊压力20cmH2O-30cmH2O,导管相关性肺炎预防措施,做好洗手、室内消毒等；口腔清洁:经口插管（胃管) 减少气囊上方分泌物掌握正确的吸痰技术，要“ 待气管如血管 ”彻底清除呼吸道内的分泌物 半卧位（45 度）气囊压力20cmH2O 气囊管理，减少吸入预防医原性污染减少呼吸机管路不必要的 “ 拆除 ”，呼吸机管道每周更换、消毒一次，呼吸机固定使用。营养及管理，
13、监测感染的迹象。,气囊管理,气囊的作用使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。气囊充气方法1）机械通气时发现漏气就给气囊充气2）用手指感觉充气囊的充盈度3）气囊内注入气体的容量4）最小漏气技术、最小闭合容积5） 应用气囊测压表,气囊测压表,监测气囊压力问题： 充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。方法：将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每48小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要
14、监测气囊压力。,气囊管理,1、20cmH2O气囊压力35cmH2O2、压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死3、压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染4、现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压5、气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值6、口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,清除气囊滞留物的方法： （1）口腔护理完成后洗干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊
15、上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。（操作时必须由两人操作，一人放弃囊，一人吸痰）（2）纤支镜下清除（3）冲洗气囊导管气囊漏气判断： 如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。,常规气囊放气？ 现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的粘膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能。,人工气道的更换和拔除,1）口插管一般放置2周，2周后还不能脱机者改为气管切开。 2）气管套管第一次要10-14天后更换，以后每2周左右 时间更换。 3）符合脱机指针者及时给予脱机，以防呼吸机相关性肺炎
16、的发生。,正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。 恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。,人工气道的湿化(humidification artificial airway),恒温湿化器：是呼吸机的重要组成部分，它以加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。湿化装置温度设置在3237，气体相对湿度95%100%左右24小时湿化液量至少250ml。 加温后的气体可在呼吸机管道产生凝结水，要经常清除，以
17、免积水太多反流入患者气道内发生气道感染。另外应注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干。警惕恒温调节失灵，导致水温骤升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。,雾化吸入: 将药物水溶液雾化成 510m微滴送入气道后在局部发挥药物作用。产生的雾滴一般低于5m，可以进入终末肺单位。可以预防和减少呼吸道的继发感染。小雾量、短时间、间歇雾化法，在使用雾化器过程中，特别要注意雾化是否增加潮气量。一般呼吸机的雾化器均采用随着病人的吸气而喷雾，使用时可适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。,气管内滴入： 气管内滴入常用湿化液为0.45%的氯化钠溶液，因为0.9%的生理盐水进入
18、支气管肺内，水分蒸发后，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%的氯化钠溶液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，效果较为满意。 对于存在咳嗽反射的病人，当一定量的生理盐水滴入气道时，会引起病人刺激性咳嗽，致大量气体进入呼吸道，使痰液随咳嗽进一步向纵深转移而进入肺，使肺内感染机会增加。现在临床上多应用2%碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸 25ml，于病人吸气时注入气道，可迅速降低痰夜泡沫的表面张力，从而稀释痰夜，使其易于吸出。湿化过度可增加气道阻力，个别致气管痉挛，可致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极
19、排痰者。,人工鼻(温湿交换过滤器)的应用 (heat and moisture exchanger ,HME) 是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是，当气体呼出时，呼出气内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。 T管的应用是既能连接人工气道管路提供氧气输入，又能连接做氧气雾化的装置。,吸痰注意事项1）吸痰管及吸痰时机的选择 吸痰管长度应选择比气管套管长 45 厘米，而以深入气管导管下方 12 厘米为宜，宜选择气管插管内径的 1
20、/2 粗度或略小于人工气道内径的 1/2 ，2）吸引负压要求：不宜过大，一般为 10.716.0kPa(80120mmHg) 。3)吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管4) 每次吸痰不宜超过15 秒 5)吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度及生命体征变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作6)为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧 7)吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时间不超过1015秒,适时吸痰标准： 把听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，能听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上气道，应
21、立即吸痰。呼吸道痰液滞留达一定程度，可在病人床旁或胸部听到痰阻声或痰鸣。,不当吸痰的后果：(1)气道粘膜损伤肺不张 (2)加重缺氧(3)心律失常(4)支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛,插管病人的护理,每班记录插管深度、固定情况，型号、留置时间。做好口腔护理，每天更换牙垫。听诊呼吸音是否对称，以确认管道位置正确。做好气囊护理。重视气道温化湿化。给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求。病情许可，插管期间患者应取斜坡卧位，加强翻身叩背，保持气道通畅。插管后语言交流障碍，及时做好解释工作。适当约束病人以防拔管，烦躁不安的病人用镇静剂。床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障，以手控皮囊替代通气。,谢谢大家聆听！,吸痰,经口气管插管1,经口气管插管2,经皮气管切开,经鼻气管插管,纤维支气管镜,环甲膜穿刺,
