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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年）解读,安康市中心医院第三医院江自成,21世纪来全球重大疫病一览,新型禽流感,人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例截止4月7日18时30分，共确诊感染H7N9禽流感21例，6例死亡均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病学关联,全国禽流感疫情分布图,认识禽流感,病原学（一） 正粘病毒科甲型流感病毒属,一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性,病原学（二）,禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120
2、nm，有囊膜基因组为分节段单股负链RNA依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒,病原学（三）,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
3、,流行病学,传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 高危人群 ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者,临床表现,潜伏期一般为7天以内一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等,实验室检
4、查 （一）,血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,实验室检查（二）,核酸检测：对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。,胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状影像重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液发生ARDS时，病变分布广泛,3
5、月18日胸片,30,胸 片,3月18日,3月20日,31,诊断与鉴别诊断,1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准。 （1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,诊断与鉴别诊断,人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状
6、病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,治疗,对临床诊断和确诊患者:隔离治疗对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效 SFDA6日公布，抗流感新药帕拉米韦氯化钠注射液已获得加速审批通过。 尽早应用(48小时）离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。,中医药治疗,疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，
7、内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。,加强支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,重症患者的治疗,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 1.呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气有创正压通气。（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐
8、使用ECMO。（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),俯卧位通气+ECMO,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg qid）,排除或确诊,(+)继续治疗,(-)继续治疗隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,预后,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,谢谢江自成,
