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1、颅内动脉瘤的护理查房,范周丽全组 2016-09-30,目标,1、明确颅内动脉瘤的概念2、了解颅内动脉瘤的发病机制及部位3、了解颅内动脉瘤的主要临床表现4、掌握颅内动脉瘤的评估及相关护理诊断5、病例解析6、掌握颅内动脉瘤的相关护理措施,颅内动脉瘤的概念,概念：颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血 管瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最 常见原因。其主要症状多由出血引起，部位因瘤 体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病，百分之80发生于脑底动脉环的前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前、中、后动脉、椎-基地动脉。,发病机制及部位,1：先天性因素:占百分之80-90，大多数呈囊
2、 状。多发生在脑底动脉环的动 脉分叉处，此处与动脉中层最 薄弱而又承受血流冲击力最 大有关。2：后天因素：占百分之10-18，与动脉硬化 有关，称为动脉硬化性动脉瘤。3：感染性动脉瘤：占百分之10-18，又称霉 菌性或细菌性动脉瘤。4：外伤性动脉瘤：占百分之0.5左右，又称假 性动脉瘤。,按动脉瘤直径大小分： 0.5cm 小型 0.6-1.5cm 一般型 1.6-2.5cm 大型 2.4cm 巨大型直径小的出血几率较多,临床表现,1：动脉瘤破裂出血症状 表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧烈，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出现意识障碍，昏迷。动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收
3、、上、 下视不能，直间接反射消失。2：局灶体症状 大动脉瘤常产生压迫症状，偏瘫、动眼神经麻痹及梗阻性脑及积水。3：脑缺血及脑动脉痉挛 动脉痉挛是颅内动脉瘤破裂后造成脑缺血的重要原因，此外，瘤血栓脱落 或蔓延到载瘤动脉会出现脑梗死和一过性脑缺，病人可出现 不同程度的神经功能障碍。,诊断,1、临床表现2、影像学-CT3、血管造影,治疗,1、手术治疗2、血管内栓塞术3、非手术治疗,病史简介：,患者，女，马骅，57岁，因“头晕伴视物旋转一天”于2016-09-10 09:00入住神经内科。因“CPR术后”于2016-09-14 11:15 由神经内科转入ICU.患者昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直1mm，
4、右侧直径3mm，对光反射均消失。经口气管插管带入。查头颅CT示：广泛蛛网膜下腔出血，右侧颈内动脉 C1段动脉瘤。入室后予生命体征监测，气管插管开放气道、脱水降颅压、营养神经，解除脑血管痉挛，维持水电酸碱平衡，预防应激性溃疡等综合治疗。,实验室及辅助检查,实验室检查：无明显异常心电图示：窦性心律 CT示： 蛛网膜下腔出血，右侧颈内动脉，C1段动脉瘤。09-22日：床边片示肺部感染伴右上肺不张可能性大。,诊疗过程,09-15日：在全麻下行“动脉瘤载瘤动脉及动脉栓塞术”， 术程顺利，严密观察神志瞳孔的变化。09-16日：患者昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.5mm， 对光反射迟钝，右侧直径3mm，对
5、光反射消失， 经口气 管插管畅，鼻饲流质。,09-17日：在局麻下行腰大池穿刺置管引流术，因考虑颅内高压，存在腰大池穿刺置管引流禁忌，放弃置管。17:36患者发热38.4 ，冰毯冰帽持续降温，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧直径3mm，对光反射均消失，经口气管插管畅接呼吸机辅助呼吸。鼻饲流质。,09-20日：在局麻下行气管切开术，术程顺利，机械通气。09-21日：局麻下行腰大池穿刺置管引流术，置管接袋， 淡血性液体流出。,09-23日：患者昏迷气管切开，机械通气，鼻饲流质，T： 36.6 左侧瞳孔直径2mm，右侧直径4mm，对光 反射均消失，血常规检查低蛋白血症，医嘱予 肠内营养支持，同时
6、输血浆补充胶体。,09-24日：停用呼吸机，气管切开接导管给氧，呼吸平稳。09-25日：24日脱机失败，拔除腰大池引流。09-26日: 于25日再次脱机失败，血压下降，加用去甲肾 泵入，胃内抽出咖啡样液体，医嘱停 鼻饲改为禁食。 予以右股深静脉置管术。,现患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反射均消失，气管切开接呼吸机辅助呼吸，胃管一根在位，深度55厘米，据消化情况予以鼻饲流质，右股深静脉置管在位，保留导尿管在位，尿液清，四肢无自主运动，受压部位皮肤完好。生理盐水50ml+去甲肾18mg静推泵入。Braden评分10分.GCS评分3分.Autar评分14分.Uex风险评分3分.跌倒坠床评分2
7、分.疼痛评分0分.,护理诊断,1：意识障碍：与患者昏迷有关2：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多不易咳出有关3：脑组织灌注异常：与颅内压增高有关4：有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时 间短过早活动有关5：体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关6：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关7：知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA（数字减影血管造影技术） 检查与手术的相关知识8：潜在并发症：电解质紊乱、深静脉血栓形成,诊断：意识障碍 目标：促使患者意识恢复。护理措施：1、床头抬高30，头偏向一侧 2、加强呼吸道护理，保持气道通畅 3、加强鼻饲喂养的护理 4、肢体被动运动
8、评价：患者意识尚未恢复,诊断：清理呼吸道无效目标：病人能有效咳痰，能正确运用咳嗽，体位引流排出痰液,护理措施： 1、保持气道通畅，促进有效排痰 2、吸入疗法：气道湿化 3、胸部叩击 4、体位引流 5、机械吸痰评价 患者未能咳出痰液，机械吸痰评价,诊断 ： 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关目标 ：患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑 组织的进一步损坏,护理措施： 1、绝对卧床休息，保持病房安静 2、保持呼吸道通畅，氧气吸入 3、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应 4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒 5、适当限制入液量评价 患者手术顺利，术前未出血加重,诊断 ： 有出血的危险：与脑血管
9、造影术后，动脉穿刺部位 按压时 间短，过早活动有关目标： 患者术后24小时内腹股沟穿刺处未发生出血,护理措施： 1、严密观察股动脉伤口敷料情况 2、拔管后按压局部伤口60分钟，沙袋压迫 3、密切观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度计末梢 血运情况 4、穿刺侧肢体伸直6-8小时，平稳6小时评价 患者腹股沟穿刺处未发生出血,护理措施： 1、严密监测生命体征的变化 2、选择合适的降温方法 3、降温半小时后应再测量体温并做好记录 4、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥 5、严格无菌操作，加强头部引流管及尿管的护理评价 患者体温未将至正常范围，继续予以物理降温。,诊断 ： 体温过高：与颅内出血感染，引流管
10、放置有关目标 ： 患者体温在一星期内降为正常,诊断 ： 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高 汗液刺激有关目标 ： 患者住院期间皮肤未破损,护理措施： 1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物 2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免 擦伤 3、定时翻身 4、加强营养支持评价 患者皮肤完好,诊断 知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA （数字减影血管造影技术）检查与手术的相关知识目标： 患者及家属三天内能够简单的说出疾病的相关知识及注意事 项及DSA,手术的配合方法,护理措施： 1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后 2、安慰患者，保持情绪稳定 3、介绍DSA检查和手术的意义及注意事项 4
11、、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性评价 患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗,诊断 : 潜在并发症：电解质紊乱目标 : 患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱。,护理措施: 1、做好呕吐的护理 2、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵 医嘱适当补偿钾钠 3、必要时记录24小时出入量，注意病人 脱水症状及血电解质水平。评价 患者体液平衡，无电解质紊乱发生。,知识拓展,动脉瘤栓塞术后护理？,护理措施,1、注意有无头痛、恶心、呕吐及意识语言及瞳孔的变化等。2、严密观察股动脉伤口敷料情况。3、拔管后按压局部伤口60分钟，压力要适度，以影响下肢血液、循环为宜， 必要时压沙袋。4、遵医嘱观察测双侧足背动脉搏动，每1-2小时一次，连续四次，密切观察 患侧足背皮温及末梢血运情况。5、观察腹部情况，因导管拉伤或刺破可引起腹腔出血。6、穿刺肢体不可弯曲，伸直8小时7、导管造影后平卧6小时。,谢谢！,
