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1、慢性咳嗽临床诊治的几个问题,山东中医药大学附属医院陈宪海,慢性咳嗽是临床医生面临的最富挑战性的问题之一,咳嗽的诊断与治疗指南,中国制定的第一部咳嗽的诊断与治疗指南(草案)(下简称指南)于2005年11月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展，又有比较鲜明的中国特色。指南一经发布，即受到国内专家和同行的广泛关注，同时亦提出了一些问题。,咳嗽的诊断与治疗指南,在2005版指南的推广与应用过程中，一些同行提出了宝贵的建议与意见。为进一步完善指南，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005版指南进行修订。因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统
2、疾病，还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关，本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与，以提高2009版咳嗽的诊断与治疗指南（以下简称“2009版指南”）的专业性与权威性。,咳嗽的诊断与治疗指南,修订后的指南基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。 坚持“内容全面、重点突出、注重实用”的原则 。,2005版指南与2009版指南结构的比较,2005版指南与2009版指南诊断术语的变化,慢性咳嗽临床诊治的几个问题,概念问题病因诊断及治疗的问题中医辨病辨证治疗问题在不断发现问题、解决问题的过程中深化慢性咳嗽的相关研究,概念问题,咳嗽的分类：1、按性质分类： 干咳 湿咳 2、按时间
3、分类：急性3周 亚急性 3-8周 慢性8周,概念问题,急性咳嗽最常见于下列疾病：普通感冒-最常见急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘,概念问题,2005版指南的急性咳嗽部分主要阐述了普通感冒的诊断与治疗。因为急性气管-支气管炎亦是急性咳嗽的一个常见病因，因此2009版指南增加了这一内容。在2009版指南修订过程中，有专家建议增加亚急性支气管炎的内容。理论上讲，既然有急性气管-支气管炎和慢性支气管炎，就应该存在介于两者之间的亚急性支气管炎，临床上亦可见到这类病人。但目前国内外对亚急性支气管炎的定义、诊断与治疗均无明确的内容，因此最后未将亚急性支气管炎写入指南。,概
4、念问题,亚急性咳嗽最常见于：感冒后咳嗽（感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎哮喘,概念问题,慢性咳嗽原因较多。通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。,概念问题,慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异性哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、 药物（如ACEI等）所致咳嗽。,概念问题,2009版指南增加了支气管肺癌内容。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，但因早
5、期普通X线检查可能显示“未见异常”，漏诊、误诊时有发生。因此，在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。,咳嗽的评价,包括咳嗽症状评估、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽音分析。目前国内咳嗽频率监测、咳嗽音分析尚未应用于临床。2009版指南主要介绍了相对简单的咳嗽症状积分及视觉模拟评分体系，提供了简便而且相对量化的指标，对咳嗽的病请评估及疗效观察有一定帮助。,咳嗽积分法(cough score),视觉模拟评分（VAS）,采用线性计分法，即作一刻度为0、1、210 cm的直线，
6、0刻度表示无咳嗽，10刻度表示患者咳嗽最严重的程度（也可采用从0100 mm标记的刻度直线）。数值越大，表示咳嗽程度越重，由患者自己对咳嗽程度进行评分。在用于治疗前、后的纵向比较时，VAS评分能很好地体现咳嗽严重程度的差异，有较好的重复性和效度，与生活质量也有较好的相关性。,慢性咳嗽临床诊治的几个问题,概念问题病因诊断及治疗的问题中医辨病辨证治疗问题在不断发现问题、解决问题的过程中深化慢性咳嗽的相关研究,病因诊断及治疗的问题,慢性咳嗽病因分布Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,慢性咳嗽病因分布 日本Fujimara 2002,慢性咳嗽病因分布,广州
7、呼研所,病史与辅助检查,1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。,病史与辅助检查,2.相关辅助检查:(1)诱导痰检查。 (2)影像学检查：X线胸片；胸部CT检查；高分辨率CT。(3)肺功能检查。(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管24h pH值监测:是目前诊断GERC最为有效的方法
8、。(6)咳嗽敏感性检查。 (7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试(SP T)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。,病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道高反应性胸部CT等纤支镜检查24小时食管PH值测定,Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出并于1990年修正,Irwin 方案的不足,无诱导痰检查，不能诊断EB仅用文字叙述，可操作性不强,咳嗽变异性哮喘（CVA）,一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性。鉴于目前国内文献对“cough variant asthma”的
9、译法尚未统一，采用“咳嗽变异型哮喘”或“咳嗽变异性哮喘”者均有，2009版指南统一称为“咳嗽变异性哮喘”。,CVA临床表现,刺激性干咳夜间咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽季节性常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,CVA诊断标准,慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；支气管激发试验阳性；如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。,BHR假阴性的判别,重新检测PEF变异率支气管舒张试验结合病史支气管舒张药物试验治疗,Eosinophil
10、ia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,CVA治 疗,2受体激动剂（吸入或口服）；吸入糖皮质激素；联合治疗；治疗时间为6-8周或以上。,鼻后滴漏综合症postnasal drip syndrom, PNDs（鼻炎/鼻窦炎）,由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽为主要表现
11、的综合征。,PNDs咳嗽的机制,PNDs,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,50%,PNDs临床表现,咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适；可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；讲话引发咳嗽；通常发病前有上呼吸道感染病史。,PNDs病 因,季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎过敏性真菌性鼻炎普通感冒副鼻窦炎,PNDs诊断标准,发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有粘液附着
12、、鹅卵石样观；鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚6mm或窦腔模糊不清或有液平；针对性治疗咳嗽缓解。,鼻窦炎CT影像,右中鼻甲,咽隐窝,鼻后滴漏现象,鼻后腺体增生,喉咽部后壁呈鹅软石样观,PNDs概念的变迁,50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉诊断标准较复杂,PNDs 鼻炎/鼻窦炎,PNDs概念的变迁,美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽指南，建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征。与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对
13、治疗的反应来确定。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂。,PNDs概念的变迁,PNDS最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。欧洲学者不用PNDS这一诊断术语，而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。另外，目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受器所致。,PNDs概念的变迁,2006年，美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时，建
14、议用“上气道咳嗽综合征”（UACS）替代PNDS。2009版指南采用了这一新的诊断术语，并且对UACS的定义进行延伸和扩展。在美国第2版咳嗽指南中，UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上，除了鼻炎、鼻窦炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病，甚至舌根部病变都可能引起咳嗽。,PNDs概念的变迁,2009版指南定义的UACS同时包括了上述疾病。 尽管引入了UACS诊断术语，但2009版指南同时保留了PNDS的诊断术语，一方面是考虑指南的连续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的诊断名词比较形象易懂。,PNDs治 疗,第一代抗组胺剂+减充血剂非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽
15、治疗中较为有效的方案对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴漏综合症具有良好治疗的效果鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合症治疗有效改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定,急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过3周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂慢性鼻窦炎抗生素 3W抗组胺剂+减充血剂 3W鼻用减充血剂1W鼻吸入糖皮质激素 3M负压引流、穿刺引流、手术,PNDs治 疗,嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bron
16、chitis,EB）,1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的1022%。以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,EB临床表现,慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据,EB诊 断,慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常PEF日间变异率正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞2.5%（3%）排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效,诱导痰方法,1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测超声吸入
17、高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、单一法：4%，4.5%,典型哮喘,对照,CVA,EB,诱导痰的安全性,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者检测前吸入Ventolin无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少,广州呼研所,EB治 疗,糖皮质激素吸入 250-500g/d 4w口服 强的松10-20mg/d 3-7 d,胃食管反流性咳嗽（GERC）,胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽（GERC）。,GERC临床表现,典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘痰咳嗽也可以
18、是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜间症状,胃食道反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,GERC患者的临床特征,GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11
19、（55%） 8（34%）,广州呼研所,Irwins等观察75%GERC缺乏反流症状 Am J Gastroenterol 1999 广州呼研所的的研究结果提示：进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值 55%GERC患者伴随有反流相关症状,GERC患者的临床特征,24h食管pH值监测,诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系,GERC食道pH值监测结果,食管pH值监测的问题,依从性检查费用较高不能诊断非酸性反流,其它检查,非酸性反流的监测： 胆汁反流的监
20、测 腔内阻抗的测定,食道钡餐检： GERC 60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管pH值监测阴性患者胃镜检查：GERC 75%阴性不能确定反流与咳嗽的关系,其它检查,GERC诊 断,Demeester总评分24h食管PH5min的次数最长返流时间总、立、卧位食管PH4时间占监测时间的百分比,反流与咳嗽症状相关概率,检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。,GERC诊断标准,慢性咳嗽，白天为主24小时食管PH监测
21、DEMEESTER积分 12.70反流与咳嗽症状相关概率SAP75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,GERC诊断标准,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：(1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。( 2)者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解可以临床诊断GERC。,GERC治 疗,生活方式调整：减肥、，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药H2拮
22、抗剂质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑促胃动力药少数内科治疗失败（3M）的患者，考虑抗反流手术,产生疗效的时间,咳嗽敏感性监测,咳嗽激发试验辣椒素作为刺激物引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为C2引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为C5C5作为咳嗽的阈值，正常健康人 62.5mol/L,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的咳嗽,咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-30%多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊断ACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药物通常停药4周后咳嗽减轻或消失,心理性咳嗽,是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性
23、咳嗽。小儿心理性咳嗽相对常见日间咳嗽，夜间无咳嗽伴有犬吠或雁鸣系排他性诊断（无诊断试验）,心理性咳嗽治疗,暗示疗法短期应用止咳药物心理咨询或精神干预,变应性咳嗽（allergic cough,AC）,具有一些特应病的因素气道反应性正常不能诊为支气管哮喘、过敏性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,AC的诊断,慢性咳嗽肺通气功能正常气道高反应性检测阴性具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、外周血嗜酸细胞增高或咳嗽敏感性增高排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,AC的治
24、疗,大部分患者对抗组胺药物治疗有效必要时加用吸入口服糖皮质激素，时间12周,慢性咳嗽的其他病因,支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽 ,慢性咳嗽的其他病因,支气管内膜结核 在国内，以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见，2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。当时采用“支气管内膜结核”是因为临床医师对该名称“耳熟能详”。但实际上，支气管并无“内膜”这一解剖结构。因此，2009版指南摒弃了这个不规范的术语，用“气管-支气管结核”取而代之。,慢性咳嗽病因诊断程序,重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病条件不具备时，根据临床特征进行
25、诊断性治疗根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查,慢性咳嗽病因诊断程序,2009年指南的慢性咳嗽病因诊断程序结构基本与2005版相同，只在局部做了一点改动。因为咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞性支气管炎为慢性咳嗽的常见病因，2005版指南将通气功能+气道高反应性与诱导痰细胞学检查并列为一线检查。考虑到一些医院尚未开展诱导痰检查，2009版指南提供了另一诊断途径，就是让患者先接受通气功能+气道高反应性检查，如气道高反应性阴性，再进行诱导痰检查。2009版指南的另一个变化是在诊断程序中亦将诊断性治疗（经验治疗）作为一种选择。,关于祛痰药物,临床上祛痰药物种类繁多，这些药物很多缺乏循证医学证据
26、，但考虑到临床应用普遍，一些药物也确实有一定效果，因此2009版指南对比较常用的祛痰药物进行了介绍，这此药物主要包括：愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴已新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。,关于经验治疗,1.针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。2.根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。3. 使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。4. 咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。,关于经验治疗,5. UACS/PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12周，GERC至少治疗24周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，
27、继续标准化治疗方案进行治疗。 6.经验治疗一定要以病因诊断为导向，在了解当地慢性咳嗽病因分布的基础上进行。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查以明确病因。,慢性咳嗽临床诊治的几个问题,概念问题病因诊断及治疗的问题中医辨病辨证治疗问题在不断发现问题、解决问题的过程中深化慢性咳嗽的相关研究,中医辨病辨证治疗问题,“五脏六腑皆令咳，非独肺也”。我们的祖先早在一千多年前对咳嗽病因的认识与现代医学慢性咳嗽病因的解剖学分布竟不谋而合。中医中药对咳嗽的治疗有着悠久的历史与丰富的经验。我们应采用现代医学与中医结合的手段，去伪存真，挖掘出一些指征明确、疗效肯定的中药组方或单体出来。,中医辨病辨证治
28、疗问题,慢性咳嗽属于中医“内伤咳嗽”范畴，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，因此，在明确病因的基础上，辨别所累脏腑病位，分析病因病机特点，掌握疾病传变规律，针对不同证候特征进行特异性的中西医辨病与辨证相结合治疗是最佳的治疗选择。慢性咳嗽多病程日久，反复发作，迁延不愈，正虚邪恋，病理性质多为邪实与正虚并见。正虚以肺脾气虚、肝肺阴虚为主；邪实则以痰、燥、风、火突出。故扶正祛邪，标本兼顾当为本病总的治疗法则。,中医辨病辨证治疗问题,CVA的临床表现为咳嗽反复发作或持续不断，常在夜间或晨起发作或加剧，以干咳为主，时有少量白粘痰，偶伴喘息、胸闷，胁肋隐痛，咽干口渴，舌红少苔，脉弦细。支气管激发试验或舒张试
29、验阳性。辨证属于肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动，内风上扰，摇钟而鸣。治宜柔肝熄风，肃肺降逆，方选过敏煎加味，药如乌梅、白芍、柴胡、防风、五味子、钩藤、地龙、桑白皮、杏仁、炙甘草等。,中医辨病辨证治疗问题,有些CVA患者咳嗽发作或加剧常与情志波动有关，女性患者又与月经周期关系密切。症见呛咳少痰，阵阵加剧，胸胁胀满，烦躁不安，口苦咽干，苔薄白或薄黄，脉弦。证属肝郁气逆，木叩金鸣。治宜疏肝理气，降逆止咳。方选小柴胡汤合逍遥散化裁，药如柴胡、黄芩、清半夏、当归、白芍、薄荷、香附、枳壳、桑白皮、炙甘草等。肝郁化火，木火邢金者，守上方加丹皮、栀子、黛蛤散清肝泻火化痰；化火伤阴明显者，守上方加知母、贝母、
30、沙参养阴润肺止咳。若患者肺功能提示呈中、重度阻塞型通气功能障碍者，可配合吸入型糖皮质激素或2受体激动剂治疗，效果更佳。,中医辨病辨证治疗问题,GERC的临床表现可概括为干咳少痰，呛咳不已，易于夜间发作，进食后尤甚，常伴烧心反酸，两胁不舒，夜寐不安，舌淡红，苔薄白，脉弦。究其病因病机，缘胃病日久，土壅木郁，木气生酸，肝胃失和，气机升降失调，肺气上逆而作咳；析其病变部位及传变规律，乃原发于胃，累及于肝，后传于肺。证属肝胃不和，肺失清肃。,中医辨病辨证治疗问题,GERC病论治，当以肺为标，肝胃为本；止咳为标，降逆为本。法宜疏肝和胃制酸，肃肺降逆止咳。方选加味左金丸合旋覆代赭汤加减，药如柴胡、白芍、黄
31、连、吴茱萸、旋覆花、代赭石、厚朴、郁金、枳壳、苏子、炙杷叶等。若患者烧心反酸明显者，可合用西药制酸药如质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂则效果更优。另外，患者生活方式的调整，如减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，高枕卧位及升高床头等措施亦有助于本病的康复。,中医辨病辨证治疗问题,PNDs的临床表现为咳嗽日久，迁延不愈，咳痰稀薄色白量少，伴咽喉部滴流感，频繁清喉，或咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕，气短乏力，舌质淡、苔薄白，脉细。此类患者平素极易感冒，每因气候变化而诱发，辨证属于气虚不固，营卫失和，清窍不利。治宜益气固表，调和营卫，清咽利窍。方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减，
32、药如黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、厚朴、杏仁、蝉衣、辛夷、苍耳子等。,中医辨病辨证治疗问题,PNDs患者若鼻塞、头痛明显者，守上方加苏叶、白芷、细辛辛温通络；若咳痰稀薄量多者，可酌加苍术、半夏、陈皮燥湿化痰；若伴有倦怠乏力、畏寒肢冷者，可守上方酌加党参、仙茅、仙灵脾益气温阳。若患者鼻窦炎反复发作，流黄稠浊涕明显者，守上方加黄芩、鱼腥草、败酱草清热利湿解毒。,中医辨病辨证治疗问题,周平安治疗慢性咳嗽擅用药对 ，常用的药对 有：麻黄配杏仁：此为基本药对。功能开肺气、解郁闭。对郁久化热者多加生石膏配之以清解肺热 ， 对素有寒饮者则加细辛、干姜以温肺化饮。紫菀配款冬：润肺化痰止咳。认为无论寒热均相须而
33、用 射干配蝉蜕：化痰利咽，解痉止咳。当归配白芍：养血柔肝 ，缓痉止咳。对久咳阵咳夜间为甚不能成寐者用此药对。,慢性咳嗽临床诊治的几个问题,概念问题病因诊断及治疗的问题中医辨病辨证治疗问题在不断发现问题、解决问题的过程中深化慢性咳嗽的相关研究,在不断发现问题、解决问题的过程中深化慢性咳嗽的相关研究,咳嗽一证根据肺脏受邪的不同施以不同的治疗法则：如六淫外感者，外邪是其共性，当祛邪利肺；饮食内伤者多是外感为病的兼夹证候，总以脾胃受损、痰湿内盛为特征，在宣肺止咳的同时要健脾化痰。外邪所致者，大忌敛肺止咳，或病起即予补涩，使邪气留恋；另一方面要注意宣肺不可太过，以免损伤正气。,在不断发现问题、解决问题的
34、过程中深化慢性咳嗽的相关研究,咳嗽的治疗，在辨证的基础上大体分三期。早期宜“宣散”，宜轻辛宣肺祛邪为法，因“上焦如羽，非轻不举”。在早期邪气轻浅于上焦，宜辛凉宣肺，或辛温解表。不宜过早用润降之品，否则不但邪气不解，反有恋邪之弊。中期宜“肃肺”，外邪既出，则须调理气机使肺气宜肃得常而不上逆。后期宜“补肺健脾”，外邪已除，气机调畅，此时宜补肺固本，防止复发。在补肺的同时要处处顾及脾气，“培脾土以生肺金”。同时配合酸敛之品，以收敛耗散之肺气。对于一些气虚体弱容易反复的病者，可常服玉屏风散治疗。,主要治咳嗽思路,(1)宣 宣即宣发、宣通、宣散之意。肺司呼吸，主一身之气；肺主宣发，外合皮毛。风邪外袭，首
35、先犯肺，导致肺气不宣，而为咳嗽、咯痰不爽、胸闷、恶风寒、发热、鼻塞流涕等症。治当宣肺。宣肺的药物，常用麻黄、苏叶、桔梗等。若见风寒加荆芥，防风，风热加银花、连翘、桑叶、菊花；暑湿加薏苡仁、藿香、佩兰、荷叶、青蒿。宣法并不拘泥于咳嗽初起，即使病程多日，只要症见咳嗽不爽，胸闷，咽部红或肿，鼻窍不利者，亦应侧重于宣。并观其里热程度之轻重，于宣肺中酌进微苦清泄，如黑山栀、淡豆豉等，也有肺津耗伤而见上述症状者，宜于润肺方中佐入微辛宣肺，如大力子、桔梗等。如兼见舌苔黄白较厚的，用百部开肺最佳。,主要治咳嗽思路,(2)清 清即清热化痰理肺之意。外邪未解，随病机转化，多入里化热，炼液为痰，痰热内蕴，可见咳而易
36、汗；痰粘或黄稠，脉滑，舌红苔黄。此为痰热交阻，郁蒸于肺所致。故清热泻肺，化痰止咳是治疗咳嗽病症重要法则。冬瓜仁甘寒清热滑痰，薏苡仁上清肺热，下理脾湿，正是清肺中痰热之妙方。知母、黄芩善清上焦。桑白皮清泻肺热，另外，金银花、连翘、野菊花、鱼腥草、金莲花等清热解毒之剂也都是常用的清肺止咳之品。,主要治咳嗽思路,(3)润 肺为娇脏，喜清润，而咳嗽不止者或体虚久咳者，宜采用性质和润之品。如养胃汤，清燥救肺汤。如若久咳，痰吐色白不多，胸闷气逆而舌苔黄白，擦之难去，多为肺失清润，气逆不下，余痰滞留气道之故。此时甘凉则助痰，温燥则助热，当以温润下气法，如百部、紫菀、款冬花、炙苏子、杏仁、枳壳、二陈汤等。本草
37、正义谓紫菀“柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定喘降逆，宣通窒滞。”款冬花常与紫菀为伍，蜜炙之后更为柔润；百部润而止咳，苏子润而下气。,主要治咳嗽思路,补散问题： 过去中医治疗咳嗽有两种说法，一种认为宜补不宜散。一种认为宜散不宜补。两种说法均不完整，应体虚宜补，有邪当散。当感受新邪时宜散，散邪后再补。补宜于平时培本，散宜于邪实治标；邪不甚盛而正虚，补中带散；邪盛而正不甚虚，以散为主。张景岳说：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之，内伤之病多不足，若虚中夹实，宜当兼清以润之。”,主要治咳嗽思路,敛散问题：咳甚而持久时可收敛，药如：五味子、诃子、乌梅等。五味子用于咳逆上气，兼能平喘，不拘新久，收敛肺气。诃子药理研究认为对平滑肌有弛缓作用，减少分泌，可以镇咳。乌梅亦有抗菌作用，抗过敏，减少分泌，收敛肺气。,主要治咳嗽思路,中医认为肝在五行属木，主升，主动。人体脏腑的功能活动有赖于肝气的升发鼓动。肝之疏泄，具有调理气机，调畅情志，通利气血的作用。忧思恼郁，情志不遂，使肝气郁结，气机阻滞而枢机不利，肝气不得升发，肺气难以肃降，肺气逆而作咳。肝肺为人体气机升降之枢纽，主气血调畅，木郁生痰犯肺，均会发生咳嗽。此时当疏肝理气，清肺化痰。,谢谢,
