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1、慢性危重症,如何认识和干预？,广元市中医医院 重症医学科 吕均,病案1,患者门某某，男，78岁，因高坠伤致颈椎骨折，颈髓损伤高位截瘫，全身多发损伤，创伤失血性休克，经积极抢救治疗，并转华西行颈椎骨折手术治疗。术后需长期机械通气支持，转回我院。患者高位截瘫，长期机械通气，反复出现肺部、泌尿系统感染、压疮等并发症，经积极康复治疗和营养支持，均能及时纠正，存活2年，在机械通气状态下，情况较稳定。每年医保费用40万元用完（家属自费每年约10万元，含购买白蛋白），第2年底，家属协商后停用呼吸机，呼吸窘迫症状严重，1天后患者死亡。,病案2,患者李某某，男，72岁，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性脑病，肺心病
2、，肺大泡，消化道出血，高血压病心脏病入住ICU ，给予紧急气管插管机械通气，配合积极抗感染治疗，10天后因脱机失败，予以气管切开，持续住院治疗18天后脱机，30天后顺利堵管，40天后恢复出院，出院后半年病情稳定，生活质量恢复。住院花费16万元（家属自费2万元）。,两位患者共同特点,1、在危重阶段积极治疗，病情得以暂时缓解，并在危重状态下活下来了；2、活下来后恢复缓慢仍需继续监护支持治疗；3、生活质量受到影响，花费巨大。,慢性危重症（Chronic Critical Illness）,长期或较长期处于危重病状态,慢性危重症包括ICU前和ICU后危重症，这里特指ICU后危重症,慢性危重症的提出,概
3、述：随着知识水平和重症监护技术的提升，使更多的危重病人得以生存在严重的危重病状态。这些患者存在恢复缓慢，无法脱离重症监护和脏器支持。成为急性危重病人经积极治疗后的一个意想不到的结果。许多慢性危重症患者在功能能力、认知状态和生活质量方面存在严重缺陷，需要耗费大量的住院费用，出院后需要长期护理。“长期危重症”这个术语是Girard K, Raffin TA.在1985在一篇题为“拯救还是死亡”的文章中首次提出的，在一些研究中，其死亡率约为50%至60%。又称为“慢性危重症” （CCI）。作者关注的是那些在最初的重病中幸存下来，但仍然需要重症监护的患者（ICU后患者）。,Girard K, Raff
4、in TA. The chronically critically ill: to save or let die? Respir Care. 1985; 30: 339-47,慢性危重症定义,慢性危重症(CCI)：指ICU的重症患者，在最初的急性病中存活，但仍会经历持续的器官衰竭，需要长期的重症监护和脏器支持，或在积极治疗后仍难以逆转病情，进入临终关怀的慢性危重综合征。一般以机械通气时间超过8-10天作为急性与慢性的分界点。不同疾病采用标准不同：1、机械通气8天以上；2、纽约心脏协会心功IV级；3、根据美国胸科协会的标准，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血症、肺动脉高压或家庭氧疗）；4、需要肾脏
5、替代治疗慢性肾功能衰竭；5、对化疗、放疗或类固醇（长期使用或近期使用高剂量）或患有免疫抑制疾病（淋巴瘤）而需要免疫抑制治疗的患者；6、白血病或艾滋病等等。,ICU是慢性危重症的加工厂,通过ICU的积极治疗和管理，许多病人通过好转或恢复出ICU。不幸的是，很大比例的危重病人没有改善，并成为慢性危重患者。这些患者中有很大一部分在数周至数月内，需要通过特殊的支持和强化治疗来维持生命。,慢性危重的临床特征,1、呼吸衰竭，需要长期依靠机械通气；2、慢性危重病是一种综合征：由肌病、神经病和身体成分改变引起的深度虚弱，包括体重下降、肥胖增加和水肿 ；特殊的神经内分泌变化，包括垂体前叶素脉冲分泌丧失，靶器官合
6、成与代谢激素水平受损；多重耐药菌感染的几率增加；长期或永久性昏迷或谵妄的脑功能障碍；因营养缺乏、水肿、约束和长时间制动引起的压疮；疼痛、口渴、呼吸困难、抑郁和焦虑症状；气管插管时不能沟通的问题。,慢性危重症临床定义的框架,美国慢性危重病的流行病学,华盛顿大学医学院肺病和危重病医学科一项研究:选择符合条件的6类患者：长期机械通气（即机械通气至少96hr）、气管切开、脓毒症、严重创伤、脑卒中（包括缺血性卒中和脑出血）、脑外伤。在研究期间的3235741名ICU病人中，共有246151人(7.6%)符合CCI的标准。符合条件最多的是急性机械通气时间超过(72.0%)和脓毒症(63.7%)，大多数患者
7、至少有三种合并症(55.5%)，超过10%的病例未合并其他情况。医疗保险是最常见的支付者（58%的病例），其次是私人保险（23%的病例）。尽管有统计学上的差异，但CCI患者在不同的医院类型中大致相似，但大医院的病人往往更年轻，更可能以医保为主要支付者。2004在医院内死亡率为33.1%，略有下降，2009年死亡率为28.7%。需要转移长期急症医院的患者从1.9%个增加到4.9%。,Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in
8、the United States*. Crit Care Med. 2015;43(2):2827.,美国慢性危重病的流行病学,在五个州的样本中,CCI患病率为34.4/10万人。在75岁以下的人中，患病率逐渐上升，年龄在75岁至79岁的人中达到达到82.1/10万人，然后在80岁以上的人中下降(但80岁以上人群患病率逐渐升高，8天内死亡率也高，至CCI患病率下降)。,Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in the U
9、nited States*. Crit Care Med. 2015;43(2):2827.,美国慢性危重病的流行病学,作者据此估计全美2004年的CCI病例为302173例，2009年增到380001例。住院期间死亡的数量从2004年的100552人增到2009年的107880人。住院费用从2004年的156亿美元增加到2009年的260亿美元。CCI巨大的临床和经济负担只是真正负担的一小部分，因为无法评估出院后的临床结果或医疗费用。CCI的真实成本接近美国医保支出的350亿美元或1.4%。随着人口老龄化，CCI的花费可能会进一步增加。这些结果强调必须努力防止CCI，并减少相关的护理费用，以
10、免CCI在今后数年中占有限的保健资源的比例越来越大。,Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in the United States*. Crit Care Med. 2015;43(2):2827.,慢性危重症的时间界定,慢性危重症的时间界定，是以机械通气时间来区别的。很多研究从机械通气2天至30天，范围比较宽。Cox CE等人前瞻性队列研究，96小时与21天进行气管切开，结果显示，4天气管切开患者的一年生存率比21天高（
11、分别为52%和42%）。ICD编码和诊断相关组（DRGs）的选择：气管切开时间。选择气管切开时限，反映了病人在近期内既不能脱机也不会死亡，从而为急性和慢性危重病提供了临床意义和实用性的分界点。,呼吸机脱机问题,急性重症监护病房中，有30-53%的慢性危重病人顺利脱机。脱机时间随病情和损伤类型的不同而不同，但通常在气管插管后平均时间1637天内。60天内难以脱机的就可能需要长期带机。,死亡率,呼吸机依赖患者死亡风险更高；成功脱机患者也因为潜在问题，如残余器官功能障碍和各种并发症，也会影响患者预后。,功能和认知障碍,几乎所有慢性危重病患者离开医院时身体功能、认知状况或两者都有严重损害，因此大多数需
12、要进入专门机构康复护理；在多个研究中，不到12%的慢性危重病人在急性病1年后仍然存活并独立。出院后一年内医院再住院率超过40%。如果6个月后患者仍不能完全康复回家，通常会继续住院直至死亡。,家庭负担,慢性危重病给家庭带来沉重的负担(包括心理上、经济上)。对需要长期机械通气患者的研究表明，在阿尔茨海默症或脊髓损伤患者中，抑郁症状更严重，出院后可能持续数月。抑郁、繁重的护理和健康恶化，住院病人家庭成员比回家的那些更为严重。长期病患的家庭，虽有保险支付，仍面临极大的经济压力。,死亡率预测,慢性危重症患者，若合并高龄和残余器官衰竭等因素，对患者预后影响更大，与年轻创伤患者开始病情危重，后期情况较好不同
13、。无论是急性生理学和慢性健康评估系统还是其他预测急性危重病人死亡率的模型都不适用于慢性危重病。一些队列研究已经表明，慢性危重症入住ICU的死亡率高于其他急性危重病。在一年的随访研究中，死亡率约为50%至60%。死亡率预测模型，不涉及功能或认知康复的预后，得分超过4分认为生存前景非常差。,Mrcio Manozzo Boniatti, PhD, MD, et al. Mortality in chronically critically ill patients: Expanding the use of the ProVent score.Journal of Critical Care 30
14、 (2015) :10391042,死亡率预测模型,医生-病人-家庭沟通的缺陷,慢性危重症患者、家属，甚至是医生对这些疾病临床结果了解甚少。在问卷式访谈中，气管切开术后不久，ICU患者和代理人报告说，医生经常忽略了决定提供长期生命支持的关键方面，例如80%和93%的受访者没有收到关于出院时可能的功能依赖或预期1年生存的信息。四分之三受访者缺乏对需要长期机械通气患者的生存、功能状态和护理需求的精确估计。患者和家属认为，93%的患者预计至少能存活1年。预期可能存在功能缺陷或其他可能影响生活的问题的不到30%。（患者和家属乐观估计）医生对患者一年生存率期望（44%医生的预期）不太乐观，对功能恢复的期
15、望更低（ 6%医生的预期）与患者期望存在极大的差别。 家庭和医生都高估了病人的实际结果。,对卫生保健系统的影响,慢性危重症是美国卫生保健系统面临的严重和日益严重的问题，也是其他国家面临的新挑战。在美国，以人口为基础的研究中，需要机械通气的呼吸衰竭的发病率每年增加5.5%。慢性病患者，大多是老年人，人数将增加更多。1993至2002年期间，美国需长期带机而行气管切开的几乎增加了三倍，从8.3/10万增加到24.2/10万。在美国预测需要机械通气的患者人数，每7天将超过1倍，从2000年的25万人次增加到2020年的60万人次以上。虽然慢性危重病人接受机械通气的人数不足10%，但他们在ICU床日和
16、其他重症护理资源中消耗了20到40%。由于功能障碍，病人如果需要充分康复，需要门诊有偿护理或者由家人辞职来专职护理。慢性危重病的总费用已超过每年200亿美元 ，在1985至2000年间几乎翻了一番，占美国所有医院费用的13%。,成本效益,成本-效果分析，为有多重并存条件的医保患者提供长期机械通气，与那些在机械通气14天前停用的患者相比，每个质量调整生命年节约超过20万美元 专门的疾病管理计划未能减少3天或更长时间通气患者的再入院风险，但住院时间从16天减为11.4天，平均每例节约成本超过5万美元的费用。,康复护理（疗养）场所的选择,疗养中心需要各种复杂配套资源：长期重病监护设施，专业护理设施，
17、住院康复设施，和呼吸机等。由于长期住院的高成本，将患者转入疗养中心以去脱机和康复成为后续治疗的选择。从1993至2003年疗养中心每年以12%的速度增加。医保支付超过80%的费用，每年以15%的速度增长。,护理强度/成本,患者需求,专业康复方法,危重护理医院重症监护病房急性降压单元专业脱机病房外科病房长期危重护理或长期护理医院 （LTAC) （LTCH）护理医院,康复护理中心的管理,慢性危重症患者在情况允许的情况下，转移至专门的慢性危重症康复护理机构，可能由于护理成本和员工工资下降，呼吸机撤机和康复服务的效率等问题，导致医保支付成本降低。不能排除这种转移影响患者生存率。但是当患者病情加重时，又
18、需要及时转入医疗机构住院治疗。国会已授权对康复护理中心的支付进行改革（相当于包干制？）。,治疗的挑战,即使从流行病学和卫生服务的角度，人们越来越关注慢性危重病，对有效治疗方法的实证研究仍然很少。大多数关于特定治疗方法的数据来源于单中心的描述性研究，这使得临床医生主要依靠自己的经验和对急性危重病人的研究证据推断，缺乏相应的数据支持。,呼吸机撤离,在前瞻性随机对照试验中，对ICU患者进行了一项前后研究，结果表明呼吸治疗师在长期危重护理医院中对气管切开患者进行长期机械通气治疗是有效的。在协议实施后的18个月内，呼吸机脱机的平均时间为17天，而历史对照组为29天。,营养支持,除了呼吸机撤机外，慢性危重
19、症需要更广泛、多学科的治疗方法（综合治疗），解决所有临床特征。合理的营养支持，反映了提供代谢底物的潜在益处的平衡，以最大限度地减少瘦体重的进一步损失，防止过度喂养和其他风险的不良后果。胃肠道功能的支持，肠内 营养推荐为一线治疗，观 测证据支持对超过30天营 养支持的经皮内镜下胃或 空肠造瘘。应激性高血糖，产生急性 危重病时，通常需要胰岛 素治疗。,综合治疗,功能和认知康复,物理治疗在综合康复护理模式中的整合，得到了专家的认可；急性危重症的证据显示，早期运动可减轻ICU后肌无力的发展、疾病严重程度和/或持续时间。当病人已经出现恶病质、极度虚弱、虚弱的，运动治疗尚未进行过专门的研究。生化证据支持与
20、骨化三醇和帕米膦酸二钠治疗对骨丢失的加速，但对强度或功能恢复的临床意义尚不清楚。虽然一些数据表明，气管切开术后可以减少镇静和镇痛，但不知道这是否会降低脑功能障碍的患病率或持续时间。药物潜在致癌性研究，巴比妥类药物应尽量避免。氟哌啶醇和非典型抗精神病药如齐拉西酮被推荐躁动或谵妄控制ICU，但对于减少谵妄疗效的数据太少 。,药物副作用的规避,预防并发症,积极预防和治疗引起发病率、死亡和持久性通气不足的传染病和其他并发症； 患者面临三重威胁”的感染风险，最常见的并发症：屏障破坏（如静脉导管和皮肤破损）；多重耐药菌；免疫缺陷或下降。护理过程应系统化，以最大限度地利用必要的预防措施，如洗手、隔离、去除不
21、必要的留置导管、限制抗生素的使用以及保持皮肤完整性的最佳做法；源头识别和控制应首先关注可能的败血症、肺炎和难辨梭状芽孢杆菌肠炎，这是大多数感染的原因。,护理模式,对于重症监护病房以外的慢性危重病人，可提供有效的护理，无论是在专科医院病房或独立病房中，护理强度、技术和辅助护理水平要求较低。在这些场所，护士发挥了关键作用。成立由高级实践护士签约的“移动平台”团队，改善需要机械通气超过3天的ICU患者的预后，并降低成本。,气管切开时机及其他问题,虽然随着时间的延长，脱机失败的患者气管切开的时限是一个重大疾病的急性和慢性阶段之间的过渡的临床指标有关于是否提前切开可以降低气管切开呼吸机的时间，因此减少并
22、发症，可导致慢性重大疾病的可能性的争论。旨在帮助解决这一争论的多中心试验正在进行，而在临床实践中，从机械通气开始到气管切开的平均时间正在减少。在急性重症监护病房中，其他有助于减少呼吸机使用天数的循证实践将有助于在急性期系统应用时降低慢性危重病的发病率。撤机方案应包括每日自主呼吸试验、连续减轻每日镇静药、避免长效镇静剂，以缩短机械通气的时间和ICU的住院时间。现有的证据支持预防呼吸机相关性肺炎和导管相关血流感染的系统方法。,姑息治疗,姑息治疗是所有慢性危重病人，包括临终关怀病人综合治疗的一个重要组成部分。包括采用积极、有效、主动和反复与患者及家属就疾病的预后、可达到的治疗目标和后续替代监护方法的
23、沟通。目标应该由患者对治疗的预期和可接受的方法和生活质量的要求来确定，但大多数慢性危重病人不能直接参与讨论或决策，也很少有人指定替代决策者或准备另一个预先指示。一项前瞻性研究表明，慢性危重症的治疗和决策一般是在病人没有直接参与的情况下进行的。停止生命支持（机械通气，肾脏替代治疗，人工营养，静脉滴注，或升压药）是罕见的，少于1/5（39/203），见于患者在病程晚期（平均入院39d），当病人濒临死亡。在另一项研究中，1/3的家庭代理人否认在决定长时间继续机械通气方面的作用，并表示他们理解这一决定是由医生独家作出的。,姑息治疗,病人和家属希望分享决策的有效参与，临床医生应该在沟通时，用浅显易懂、外
24、行可以理解的办法，提供相关的医疗信息，同时了解患者的价值观和心理预期。病人、家属、甚至临床医生可能无法理解病人在危重病急性期幸存下来后，持续存在死亡或严重残疾的风险。 支持跨学科解决患者家庭的情感、精神和实际需要，并作为讨论和决策慢性危重症继续重症监护治疗时的一种方式。越来越多的姑息治疗顾问帮助沟通决策，为病人和家庭提供其他支持，并优化症状控制和过渡规划。早期姑息治疗与治愈或延长生命，最好是从入院到ICU，并通过慢性期相结合的治疗建议。,中医思维在慢性危重症中的作用,病案3：“支气管狭窄”与呼吸困难的病例分享,患者女，85岁，因慢阻肺急性加重，在呼吸科住院，半月后患者咳嗽气喘大减，炎性指标明显
25、改善，但是患者呼吸频率始终偏快，最快30次/分。给予多次调整药物效果不佳。胸部CT发现“左肺下叶支气管狭窄”。医生告诉家属患者病情难以纠正，预后差，家属办理出院。,病案3：“支气管狭窄”与呼吸困难的病例分享,出院后家属让我能给予中西医治疗。发现患者有明显的劳力性气喘，汗多，平卧半小时左右就必须不断地翻身，或要求坐起来。下肢浮肿不明显，心率110次/分。纳呆食少，腹胀便秘。舌质淡红，苔白略显水滑。脉细数。,体会：中医对重病的认识，不仅是看哪个器官有问题，更关注全身脏腑功能的协调平衡情况和元气的状态。在ICU，我们是否太过于注重某个器官功能的维持和修复，而忘记了人体的整体性和自我修复能力维护。,仍
26、然按喘息性支气管炎+慢性心衰治疗，并严格监测体重，配合中药辨证治疗3天后症状明显改善，1周后喘促大减，饮食如故，2周后生活能自理,结论,1985 年Girard and Raffin 提出：我们是否应该尽力挽救慢性危重病人，或者让他们死去 ？但25年后的证据仍不能给予明确的答复。目前慢性危重病的研究进展得很快，但是在急性危重症期的成功抢救，掩盖了慢性重大疾病问题诸多问题，延迟了该领域成为科学研究的一个重要焦点 。另一个障碍是目前对慢性危重病人提供照料的场所的多样性，使从一个地点到另一个地点的推广问题复杂化，同时也增加了招募大批研究人员的挑战。为此需要在慢性危重症的定义上达成共识：建议在至少10
27、天的机械通气后行气管切开术，以确定慢性危重病的发生，因为这一定义结合了临床医生的判断，即病人不会在不久的将来死亡或脱离呼吸机。,结论,尽管对慢性危重症的所有研究都不可能完全符合这一定义，一个共同的定义将有益于对患者进行前瞻性研究的介入性研究。病理学与病理生理学方面，慢性危重症不同于急性危重病，值得进一步的科学研究。我们还需要对许多临床挑战进行试验研究，从长期机械通气的管理到营养支持，以治疗谵妄、症状困扰和身体虚弱。关于适当的照料场所，目前的证据远远落后于实际的趋势。比较效益研究包括详细的经济分析，以比较长期危重病人从急性医院转移到专门设施的成本效益。,中医在慢性危重症中的应用前景有待进一步发掘。,
