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1、慢性肾功能不全急性发作,护理查房8W 肖胜男2016-09,查房主题,慢性肾功能不全并尿毒症脑病的护理,病史一般资料,16床：刘钢 男性 36岁 已婚 身高:175cm体重：70kg住院号：022705入院时间及方式：2016-08-24 22：15平车推入病房入院诊断：1、急性肾功能不全AKI3期 2、药物性肾损害 3、带状疱疹 4、病毒性肝炎（慢性乙肝） 5、胆囊多发息肉样变、胆囊炎 6、双肾多发结石,现病史,现病史：患者自述5天前无明显诱因自感左侧腰背部疼痛，伴腰背部皮疹、水泡，至当地医院诊断为“带状疱疹”，3天前在当地社区医院静滴阿昔洛韦后，发现尿量减少，未予重视，1天前自感食欲减退，
2、伴有恶心，平躺后头晕明显，当地医院查肾功能提示尿素氮32.5mmol/L、肌酐980umol/L，为进一步治疗，于8.23晚22点至湘雅医院急诊，查肾功能示：尿素35.1mmol/L、肌酐1064.9umol/L、尿酸681.7umol/L，血常规示血红蛋白134g/L、血小板123*109/L，尿常规示蛋白质+、酮体+，电解质示钙2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、阴离子间隙20.8mmol/L，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血透指征，为进一步治疗，患者于今日21点入院住我科。自起病以来，患者一般情况欠佳，精神、睡眠、食欲欠佳，大便正常，小便量较平素稍
3、减少，体重无明显减轻。,四 史,既往史：慢性乙肝病史多年，未治疗，否认“结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，无外伤、手术、输血史，无药物过敏史，预防接种史不详.个人史：出生于原籍，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，偶尔吸烟及饮酒，无冶游史，无性病史。家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病家族病史，无高血压病史，无糖尿病史。过敏史：无药物及食物过敏,体格检查,T：体温：37.1腋温，呼吸：20次/分，脉搏：84次/分，血压：140/90mmHg发育正常，营养中等，自
4、主体位，慢性病容，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、出血点及瘀斑，左侧腰背部沿肋间神经分布处可见红色丘疹，可见散在水疱，部分皮肤破损已结痂，中腹可见两处烫伤水疱，约1*3cm范围大，水疱周围可见皮肤变红，触痛。全身浅表淋巴结未扪及肿大。Braden评分：11分，跌倒发生危险因素评分2分，坠床发生危险因素评分2分,病 程,1.完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶学、BNP、凝血常规、CRP、心电图等相关检查；2.告病重，予以补液、营养支持、护肾等对症支持治疗；3.根据患者病情变化及检查结果调整治疗方案。8-25 日查肾功能示：尿素35.1mmol/L、肌酐1064.9
5、umol/L、尿酸681.7umol/L，血常规示血红蛋白134g/L、血小板123*109/L，尿常规示蛋白质+、酮体+，电解质示钙2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、阴离子间隙20.8mmol/L，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血透指征，治疗上予以告病重，血液透析、静滴磷酸肌酸1g qd护心、美罗西林舒巴坦 1.25g bid抗炎、丹参注射液30mL qd护肾、VC、VB6补充能量等对症支持治疗8-26今查房，患者诉头晕、头部胀痛，平卧后症状明显，伴有乏力、纳差等不适，精神状态、食欲欠佳，睡眠尚可。体查大致同入院。结果回报：电解质：钠(Na) 133
6、.3 mmol/L L、氯(Cl) 94.5 mmol/L L、钙(Ca) 2.03 mmol/L、镁(Mg) 0.59 mmol/L、二氧化碳结合率(CO2CP) 20.4 mmol/L，考虑与患者未进食及透析有关，肾功能：尿素(UREA) 18.52 mmol/L H、肌酐(Crea) 386.0 mol/L，较昨日明显下降，大便常规回报正常。患者目前一般情况可，今日可再次行血液透析治疗，患者目前一般情况及血肌酐、尿素氮较前明显下降，停病重、心电监测、血氧饱和度监测、吸氧，改一级护理为二级护理，余治疗同前，密观。,病 程,8-29患者精神状态较前明显好转，食欲较前好转，头晕、头部胀痛、乏力
7、均较前明显缓解，睡眠尚可。体查：腹部烫伤水疱干瘪，皮肤红较前好转，带状疱疹已愈合结痂，余况大致同入院。结果回报：电解质：钠(Na) 149.1 mmol/L H、钙(Ca) 2.18 mmol/L L、镁(Mg) 0.49 mmol/L L，肾功能：尿素(UREA) 11.45 mmol/L H、肌酐(Crea) 193.0 mol/L H，较前明显下降，血常规：红细胞计数(RBC) 3.74*1012/L L、血红蛋白(HGB) 112.0 g/L、红细胞压积(HCT) 0.339，结果大致同前。患者目前一般情况较前明显好转，患者要求停用丹参注射液，予以停用，今日暂不行血液透析治疗，予以口服
8、尿毒清颗粒，余治疗同前，密观。8-31今查房，患者精神状态较前明显好转，无头晕、头部胀痛，无乏力等，精神、睡眠、食欲尚可。体查：腹部烫伤水疱干瘪，皮肤红较前好转，带状疱疹已愈合结痂，余况大致同入院。患者目前一般情况较前明显好转，要求出院，转当地医院继续治疗，予以交代出院后注意事项，带药出院。嘱出院后注意休息，2天后复查肝肾功能、电解质、心肌酶等，必要时肾内科就诊，不适随诊,入院时实验室检查,肾功能：尿素35.1mmol/L肌酐1064.9umol/L尿酸681.7umol/L血常规示：血红蛋白134g/L血小板123*109/L尿常规：蛋白质+、酮体+电解质：钙2.18mmol/L、磷1.99
9、mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、阴离子间隙20.8mmol/L。腹部彩超：右肝多发钙化灶、胆囊多发息肉样变、胆囊炎、双肾多发结石、双肾实质回声稍增强，意义待定，前列腺钙化灶。,出院时实验室检查,电解质：钠(Na) 149.1 mmol/L H、钙(Ca) 2.18 mmol/L L、镁(Mg) 0.49 mmol/L L肾功能：尿素(UREA) 11.45 mmol/L H、肌酐(Crea) 193.0 mol/L H，较前明显下降血常规：红细胞计数(RBC) 3.74*1012/L L、血红蛋白(HGB) 112.0 g/L、红细胞压积(HCT) 0.339,主要治疗措施,非药
10、物治疗：一级护理 病重 吸氧 心电监测+血氧饱和度监测药物治疗：血液透析、静滴磷酸肌酸1g qd护心、美罗西林舒巴坦 1.25g bid抗炎、丹参注射液30mL qd护肾、VC、VB6补充能量等对症支持治疗,护理计划,P1 气体交换受损： 与水钠潴留引起的肺水肿有关目标：患者病情得到严密监测和及时处理。效果评价：患者呼吸困难有所改善,护理计划,措施：1 指导患者绝对卧床休息，协助患者取半卧位或端坐卧位。2 给予氧气吸入6-8L/min，好转后可予3-4 L/min。3 遵医嘱予心电监测，密切观察患者的病情变化，注意胸闷气急有无改善。注意严密观察患者的面唇有无紫绀、肺部啰音及双下肢水肿情况，记录
11、24小时尿量。4 遵医嘱予以强心、利尿、扩血管等药物应用，并观察药物的疗效与不良反应。5 输液护理：控制输液量以及速度，防止加重心脏负担。输 液速度控制在每分钟20-30滴。6 指导患者忌用力排便，并向其讲解用力排便可能导致的不良后果，并保持稳定的情绪。,护理计划,P2 焦虑：与担心疾病预后不良有关 . 目标：患者焦虑情绪有所好转，能够积极配合各种治疗和护理。 效果评价：患者对疾病有新的认识，能够积极配合各种治疗和护理。,护理计划,措施：1.动态评价患者的焦虑水平。2.教给患者1-2种应对焦虑的机制，如听轻音乐，欣赏小说，与室友聊天，缓解紧张情绪。3.指导家属加强陪护，倾听患者的心声，充分发挥
12、家庭支持作用。4.给患者讲解疾病相关知识，并请康复期的患者进行病友间的沟通，树立战胜疾病的信心。,护理计划,P3营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关 目标：患者能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况有所改善。效果评价：患者进食状态较前好重，体重未在减轻。,护理计划,措施：1.动态评估患者的营养指标，如体重、上臂围、皮脂厚度、血红蛋白等指标。透析患者在轻度活动状态下，量供给为10050kJ/d,其中碳水化合物占60%65%，以多糖为主；脂肪占35%40%。每日三餐热量分配为1/5,2/5,2/52.指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质摄入量为1.21.4g/
13、(kgd)为宜，其中50%以上为优质蛋白。并及时补充丰富的维生素和矿物质。如透析时需补充维生素C和叶酸等。补充钙剂，每天钙的摄入应达到10001200mg，必要时补充一定量的锌。,护理计划,措施：3.指导患者控制液体摄入：两次透析期间，体重增加以不超过4%5%为宜。每天饮水量一般以前一天尿量加500ml水。4.限制钠、钾、磷的摄入，并根据患者血电解质的情况作动态指导。给予低盐饮食，无尿时应控制在1-2g/d。慎食含钾高的食物，如蘑菇、海带、豆类等等。磷的摄入控制在6001200mg/d,避免含磷高的食物，如全麦面包、动物内脏等等。,护理计划,措施： 5.动态评价患者的食欲及进食量，努力为患者创
14、造一个良好的进食环境，进食过程中尽量少打扰患者。6.向患者宣教饮食注意事项：严格定时进食；控制总热量，因控制饮食出现易饥感，可增加蔬菜，如南瓜、小白菜、番茄、黄瓜、茄子、卷心菜、丝瓜碳水化合物含量少的蔬菜。忌食油炸油煎食品，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。严格限制各种甜食。多食含纤维素高的食物。,护理计划,P4 有受伤的危险 与钙磷代谢紊乱，肾性骨病有关目标：患者住院期间未有受伤效果评价:患者住院期间未发生坠床等意外事件,护理计划,措施：1.动态评估患者的病情变化及跌倒发生危险因素评分及坠床发生危险因素分。2.指导患者卧床休息，在床上活动时动作宜慢，勿猛起猛坐。指导家属加强陪
15、护。3.予床栏保护应用，并挂放相应的警示标识。4.加强巡视，告知患者病房的相应的保护措施。给患者创造一个舒适安全的就医环境。5.告知患者服用降压药及降糖药的注意事项。如何预防体位性低血压并告知患者低血糖的症状及处理方法。如有不适立即告知医护人员。,护理计划,P5皮肤组织完整性受损：于局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮湿、营养状况不良有关。目标：患者住院期间未发生压疮。效果评价：患者住院期间皮肤完好没破损,护理计划,措施:1、保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷的便器，不要硬拉强塞，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部
16、皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。伤口有分泌物要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。,护理计划,措施:2、避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床（波纹气垫最佳）或凝胶垫。护士要经常帮助患者变换卧位，使骨髂突出部位轮流承受身体力量。促进局部血液循环：1）经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处；2）按摩。每天进行全身范围关节活动。一般1-2小时翻身一次，必要时30min翻身一次，最长不能超过4小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，创建床头翻身卡，加强床旁交接班，发现异常时，立即采取积极措施，防止压疮进展。,护理计划,P6体温过高：
17、与肺部感染等有关。 目标：患者住院期间经过护理体温恢复正常效果评价：患者发热体温3天后恢复正常,护理计划,措施：1、患者液表温度39时可遵医嘱给予物理降温或药物降温，常用物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇浴、冰垫等。行降温措施30分钟后应复测体温。2、经物理降温无效着，遵医嘱给予药物降温。,护理计划,措施：3、加强病情观察，定时测量体温，一般4次/天，高热时至少应1次/4h，待体温恢复正常3天后，改为12次/天。注意发热类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏、和血压的变化。4、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服；体温骤降时，应给予保温、避免直接吹风、防止着凉。年老体弱者，定时翻身，防
18、止压疮的发生。,护理计划,P7活动无耐力： 与尿毒症脑病神志改变有关目标：患者意识清楚未发生意外 效果评价:患者经过治疗意识恢复正常未发生意外,护理计划,措施：1. 注意安全，防意外 尿毒症性脑病患者会有躁动不安、惊厥、抽搐等，有自伤或伤人的可能。因此，应专人守护，采取安全保护措施，如加床栏，必要时使用约束带或遵医嘱应用镇静剂，备好急救物品及药物。2严密观察生命体征的变化 注意患者有无淡漠、乏力、注意力不集中、失眠等，对有意识障碍、惊厥、抽搐、癫痫样发作者，应防止舌咬伤和气道阻塞，昏迷患者应头偏向一侧，定时翻身预防压疮，加强眼部护理，避免角膜损伤。特别要加强血管通路和内瘘的保护，防止患者自行将
19、静脉留置导管拔出而发生大出血，或长时间压迫内瘘造成内瘘堵塞。限制患者水、盐、钾和蛋白质的摄入。,措施：3 做好基础护理，预防并发症 加强皮肤及口腔护理。4 合理的饮食 根据患者病情给予优质低蛋白、低磷、高热量、高维生素饮食。5 准确记录24h出入液量，尤其是24h尿量6 做好有心理护理及康复指导 关心安慰患者，对待患者要热情诚恳，并耐心解答患者提出的问题，解除其顾虑。,病情观察要点,密切观察患者的生命体征变化密切观察患者的神志瞳孔变化密切观察患者的体温的变化密切观察患者的皮肤问题密切观察患者的进食情况密切观察患者的血清钾钠的变化,健康教育,饮食指导：强调饮食对治疗和控制疾病发展的意义，告知以低蛋白、低盐、高维生素为主。当病人进食少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要。自我监护指导：当血压140/90mmHg时，应进行降压治疗，每日监测血压，按医嘱服药。叮嘱不要乱用药，因很多药物包括中药对肾有毒性反应。用药期间嘱咐做好自我监护，每日测量尿量、血压、每周测量体重复诊指导：嘱咐出院后应在肾脏专科医师指导下进行门诊治疗，定期随诊，至少1个月1次，随时调整药物的应用，维护肾功能，控制疾病的发展进程,谢谢,
