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1、慢性阻塞性肺疾病的内科治疗,人民医院呼吸内科 卢冰冰,COPD的定义,COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的 疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。,COPD并不包括可导致不可逆性气流受限的其他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核。除非这些病与COPD重叠存在。,症状,咳嗽咳痰呼吸困难,易感因素,吸烟职业室内/外污染,肺功能,COPD的诊断,COPD的分期,分期特征0: 危险期肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰）I: 轻度FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted 伴或不伴有症状 （咳嗽、咳痰）II: 中度FEV1
2、/FVC 70%; 30% FEV1 80% predicted ( IIA: 50% FEV1 80% predicted; IIB: 30% FEV1 50% predicted) 伴或不伴有慢性症状 （咳嗽、咳痰、呼吸困难）III: 重度FEV1/FVC 70%; FEV1 30% pred or FEV1 50% pred+ 呼吸衰竭或右心衰竭的临床症状,COPD处理的四个成分,评价和监测疾病减少危险因子处理稳定期COPD教育药物治疗非药物治疗处理急性加重,减少危险因素,(To be continued),减少病人接触易感因素是防止COPD发作和发展的重要手段（戒烟、远离职业粉尘和化学
3、物质、减少室内/外空气污染）戒烟是降低COPD的危险和阻止疾病进展的独立的、最有效的、成本-效益最好的方法。即使对一个吸烟者进行一个短暂、3分钟时间的戒烟劝导教育也是有效的。,当劝阻戒烟无效时，推荐使用药物治疗研究表明，任何形式的尼古丁替代疗法肯定能够提高长期戒烟率,稳定期COPD的处理：关键点,稳定期COPD的总体处理方向，应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗措施健康教育对COPD病人提高妥善处理疾病的技巧、能力和健康状态方面有重要作用现存的COPD治疗药物，都不能改变做为COPD特征的肺功能的长期下降。因此，COPD的药物治疗目的在于减少症状和/或并发症。,稳定期COPD的处理：关键点,
4、支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状。基本的支气管扩张剂治疗有2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合。,支气管扩张剂以按需或规律使用，以预防发作或缓解症状。首选吸入性支气管扩张剂。与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。,三种支气管扩张剂,抗胆碱能药物2激动剂茶碱,抗胆碱能药物,2-受体激动剂,茶碱,平滑肌细胞,收缩 舒张,cAMP,AMP,M1,M2,M3,三大类支气管扩张剂作用机制,cGMP,支气管扩张剂：抗胆碱能药物,溴化异丙托品Atrovent（爱全乐）,Atrovent调节胆碱能张力，有效舒
5、张气道。它与气道平滑肌上M受体 (毒蕈碱受体)结合，阻断由胆碱能神经引起的支气管痉挛,支气管痉挛,Atrovent,溴化异丙托品解除支气管痉挛的机制,Atrovent,为阿托品的季胺盐衍生物，吸入后仅对局部的、吸入部位 起作用，无全身作用 15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰值， 持续作用可达6小时 副作用：少数患者有口苦或一过性口干药物不慎喷入眼 中，会造成暂时的视力模糊。尿潴留少见。,成人,Atrovent剂型和用法,Barnes PJ (1999),Ach-乙酰胆碱,抗胆碱能药物的发展 选择性强的长效制剂,M1-R：副交感神经节，支气管收缩M3-R：气道平滑肌和腺体，支气管
6、收缩M2-R：胆碱能神经末梢，突触前抑制，支气 管舒张阿托品和溴化异丙托品均为非选择性抗胆碱能药。,噻托溴胺 tiotropium,同等程度地结合M1-R、M2-R、M3-R，但与M2-R迅速解离。因此相当于选择性地结合M1-R、M3-R。与M-R结合强度是溴化异丙托品的10倍。临床研究显示一次吸入后，支气管扩张作用可持续24小时以上。,短效2激动剂,MDI 沙丁胺醇（喘乐宁）、特布他林（喘康速） 1分钟起效、45分钟达高峰，持续4-6小时 雾化溶液 沙丁胺醇（喘乐宁） 口服片 特布他林（博利康尼）,长效2激动剂,MDI 沙美特罗（Salmeterol，施立稳） 福莫特罗（Formoterol
7、，foradil） 班布特罗（Bambuterol，bambec） 口服片 丙卡特罗 （美喘清）药效强于沙丁胺醇，作用长达12小时以上，每天使用1-2次,2激动剂的主要副作用,肌颤、手抖心动过速低钾长期大量应用的“减敏”现象,Pre Post Pre Post,FEV-1(liters)1.21.11.00.9,第1天,第90天,FVC (liters)2.72.62.52.42.32.22.1,Pre Post Pre Post,第1天,第90天,异丙托溴铵组,2受体激动剂组,7组临床资料回顾性分析，COPD患者1445例“Extended therapy with Ipratropium
8、Bromide is associated with improved lung function in patients with COPD”Stephen Rennard, Chest July 1996,抗胆碱能药 vs 2激动剂,吸入疗法（inhalation therapy）,将药物制成气溶胶或干粉，通过吸气动作把药物吸入呼吸道，达到治疗效果吸入疗法的优点：直接作用于靶器官和病变部位，避免首过效应，全身副作用小。与口服给药相比，所需剂量小、起效迅速,吸入疗法的种类,定量气雾吸入法 MDI metered dose inhaler 干粉吸入器雾化器 喷射式雾化吸入 超声雾化吸入,MDI
9、,每次用手按动活塞，可定量喷出药液，气溶胶微粒直径1.54.5m。8590%的药物被咽下，仅约10%的微粒得以进入下呼吸道和肺内而起治疗作用。优点；便于携带、可反复定量给药、不必定期消毒缺点：正确掌握操作技术的困难-,贮物装置（Spacer）,喷射式雾化吸入,原理 压缩空气或高压氧为驱动力，携带罐内的药液产生气雾微粒。雾粒直径24m。气溶胶在肺内沉积率约10%适应证 使用MDI有困难的病人 COPD急性发作 肺功能重度损减 呼吸肌无力,支气管扩张剂 茶碱类,茶碱,可解除气道平滑肌痉挛，小剂量还具有抗炎和免疫调节作用。此外，茶碱具有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢的作用。现常用缓释型或控释型茶碱每
10、天一次（葆乐辉）或两次（舒弗美）口服可达稳定的血浆浓度,茶碱的药物相互作用,血药浓度的监测对估计疗效和副作用有一定意义血浓度5 g/ml 即有治疗作用；15 g/ml 时副作用明显增加吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶碱浓度升高副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常,小 结,支气管扩张剂是稳定期COPD治疗的基石首选吸入疗法，按需或规律使用联合用药优于单一用药长效剂型使用更加方便,肾上腺皮质激素在治疗稳定期COPD中的意义,吸入激素,长期吸入激
11、素并不能改变COPD患者的FEV1的进行性递减规律吸入激素的适应征 有症状的COPD患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者 FEV150%pred （IIB和III级） 病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗 COPD合并哮喘,口服激素,长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致晚期COPD患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗,其他药物治疗,疫苗 流感疫苗抗生素 稳定期不推荐常规应用粘液溶解剂 可能对部分患者有效抗氧化剂 NAC（N-乙酰半胱氨酸）镇咳药 禁止常规使用,？,COPD患者的氧疗,氧疗的适应证 慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉高压、
12、右心衰竭、红细胞增多症）氧疗的目标 基础PaO260mmHg / SiO290%氧疗的时间 LTOT ：1-2L/min，15 hs/day,根据疾病严重度处理 COPD,0期: 危险期 1期: 轻度 COPD 2期: 中度 COPD 3期: 重度 COPD,COPD处理：适用于各期,避免毒性物质 戒烟 减少室内空气污染 减少职业性暴露 流感疫苗接种,COPD 0期: 高危期,特征 推荐治疗,慢性症状 - 咳嗽 - 咳痰 无肺功能异常,COPD I期: 轻度 COPD,特征 推荐治疗,FEV1/FVC 80 % pred 伴或不伴症状,必要时给予短效支气管扩张剂,COPD IIA期: 中度 C
13、OPD,FEV1/FVC 70%50% FEV1 80% predicted伴或不伴症状,1种或多种支气管舒张剂康复如可减轻症状和肺功能部分可逆，则给予糖皮质激素吸入治疗,特征 推荐治疗,COPD IIB期: 中度 COPD,FEV1/FVC 70%30% FEV1 50% predicted伴或不伴症状,1种或多种支气管舒张剂康复如可减轻症状和肺功能部分可逆或症状反复加重，则给予糖皮质激素吸入治疗,特征 推荐治疗,COPD III期: 重度 COPD,FEV1/FVC 70%FEV1 30% predicted 或存在呼吸和心力衰竭,特征 推荐治疗,1种或多种支气管舒张剂如可减轻症状和肺功能
14、部分可逆或症状反复加重，则给予糖皮质激素吸入治疗治疗并发症康复长期氧疗（呼吸衰竭）手术治疗（减容）,COPD急性加重期的处理,处理急性加重：病因,需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是COPD重要的临床事件。急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和空气污染。其他原因有使用镇静剂、吸氧浓度过高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等，但近1/3患者病因不明。,(To be continued),处理急性加重：氧疗、药物,氧疗是COPD急性加重的基础治疗。 原则：持续低流量吸氧，防止CO2潴留支气管扩张剂 2受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入 茶碱：口
15、服或静脉应用，保持其浓度515 g/ml 糖皮质激素 口服或静脉应用激素对COPD急性加重的治疗是有效的（证据A）。可口服强的松30-40 mg /日，或静脉点滴氢化可的松100-200mg/日，共7-14天,(To be continued),处理急性加重：抗感染,对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色改变，和/或发热）的COPD急性加重病人，抗生素治疗可能有益（证据B）抗生素的选择根据药敏结果及时调整,(To be continued),处理急性加重：辅助通气,无创通气 非侵入性的间歇正压通气（NIIPV）可改善血气和pH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，减少住院天数有创通气 严重呼吸困难、严重低氧血症（PaO240mmHg）、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、NIIPV治疗无效，等。,
