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1、以电子病历为核心的临床医学研究平台,北京大学人民医院医学信息中心王秀民 邓世洲2013-04-22,发言提纲,一、北京大学人民医院信息系统概述,在编人数 2406人离退休人数 639人编内合同工 542人编外合同工 299人实际人数 4669人 （含外包服务人员783人，医院直接负担3886人）编制病床 1448张（在用编制 1410，可用1685）临床科室 39个医技科室 13个职能处室 20个门急诊 219万出院病人 52190人次手术 24616人次年收入 20.1亿,医疗质量持续改进,科学化、专业化、精细化现代医院运营管理,医疗服务不断改善,医院管理面临的挑战,现代大学医院与信息化,科
2、学、规范、高效、实时,充满挑战,信息系统是现代医院的神经系统,是核心竞争力之一,HIMSS评估分级,以电子病历（广义）为核心，评估范围涉及到方方面面,HMISS体系分析,HMISS体系介绍,六级：结构化病历；三级CDSS；临床数据闭环管理,围绕安全与质量,HMISS体系介绍,注重标准化与共享,HMISS体系分析,评级从低到高，信息系统集成的广度、深度，数据的标准化以及信息共享程度逐渐增大，最终达到院内、院间无纸化信息交流,数据标准化,信息系统集成的广度、深度,信息系统集成：业务流程集成、功能集成、数据集成,美国现状,2010年，HIMSS根据EMRadoption模型，对全美5281家医疗机构
3、进行评测,Level 7,Level 6Level 5Level 4,Level 3Level 2Level 1,13,Stage 7 Hospitals,14,Hospital Type SegmentMeanMinMaxMedianNumberAcademic/Teaching4.10161.28607.07104.2000223NonAcademic2.89690.00007.07103.18355,058General Medical/Surgical3.24040.00007.07103.27503,212Others2.49360.00007.07103.07502,069Rura
4、l2.11600.00006.07102.11601,169Urban3.18420.00007.07103.25504,112IDS3.16120.00007.07103.24403,233Independent Hospital2.61080.00007.06303.12552,048Critical Access2.11500.00006.04702.12301,302,EMR Scores by Hospital Type, 4th Quarter 2010,美国教学（大学）医院现状,北京大学人民医院现状,国际医院信息化建设系统范围,未来医院信息化发展趋势五大领域、40系统、180子系
5、统,1. IE信息平台整体介绍-系统架构,Page17,五大领域信息系统架构,1,2,3,4,5,打破医院“围墙”、前瞻性、顶层构架,其他信息系统模块,医院信息系统(HIS),临床信息系统(CIS),临床支持信息系统,运营管理系统,人事,设备,药库,耗材,LIS,药房,ICU,手术麻醉,ADT,门诊管理,RIS/PACS,临床记录与文档,临床决策支持,临床信息/报告管理和分发,电子病历,临床工作与任务管理,护理管理,财务总账,决策支持,医院绩效,临床业务统计分析,业务分析,运营管理分析,病人关系管理,临床知识库,科研支持分析,临床/科研分析,心电,集成办公环境,RTN放疗,血库,临床数据库CD
6、R,EPMI,住院护嘱,预约中心,病理,B超/内窥镜,其他,营养,医疗质量控制,病案管理,临床路径管理,科研管理,教学管理,急诊管理,信息交换平台,预约医生,预约检查,会诊中心,双向转诊,处方共享,报告共享,影像共享,急救通道,Portal,区域医疗卫生信息系统（IDS),2006年HIS升级改造,其他信息系统模块,医院信息系统(HIS),临床信息系统(CIS),临床支持信息系统,运营管理系统,人事,设备,药库,耗材,LIS,药房,ICU,手术麻醉,ADT,门诊管理,RIS/PACS,临床记录与文档,临床决策支持,临床信息/报告管理和分发,电子病历,临床工作与任务管理,护理管理,财务总账,决策
7、支持,医院绩效,临床业务统计分析,业务分析,运营管理分析,病人关系管理,临床知识库,科研支持分析,临床/科研分析,心电,集成办公环境,RTN放疗,血库,临床数据库CDR,EPMI,住院护嘱,预约中心,病理,B超/内窥镜,其他,营养,医疗质量控制,病案管理,临床路径管理,科研管理,教学管理,急诊管理,信息交换平台,预约医生,预约检查,会诊中心,双向转诊,处方共享,报告共享,影像共享,急救通道,Portal,区域医疗卫生信息系统（IDS),2007年区域医疗,其他信息系统模块,医院信息系统(HIS),临床信息系统(CIS),临床支持信息系统,运营管理系统,LIS,药房,ICU,手术麻醉,ADT,门
8、诊管理,RIS/PACS,临床记录与文档,临床决策支持,临床信息/报告管理和分发,电子病历,临床工作与任务管理,护理管理,ERP实现财务物流一体化,决策支持,医院绩效,临床业务统计分析,业务分析,运营管理分析,病人关系管理,临床知识库,科研支持分析,临床/科研分析,心电,集成办公环境,RTN放疗,血库,临床数据库CDR,EPMI,住院护嘱,预约中心,病理,B超/内窥镜,其他,营养,医疗质量控制,病案管理,临床路径管理,科研管理,教学管理,急诊管理,信息交换平台,预约医生,预约检查,会诊中心,双向转诊,处方共享,报告共享,影像共享,急救通道,Portal,区域医疗卫生信息系统（IDS),2008
9、年HRP、CIS,利用信息化手段提高医疗服务质量,其他信息系统模块,医院信息系统(HIS),临床信息系统(CIS),临床支持信息系统,运营管理系统,LIS,药房,ICU,手术麻醉,ADT,门诊管理,RIS/PACS,临床记录与文档,临床决策支持,临床信息/报告管理和分发,医嘱管理,临床工作与任务管理,护理管理,决策支持,医院绩效,临床业务统计分析,业务分析,运营管理分析,病人关系管理,临床知识库,科研支持分析,临床/科研分析,心电,集成办公环境,RTN放疗,血库,临床数据库CDR,EPMI,收费与帐务管理,资源调度,病理,B超/内窥镜,其他,营养,医疗质量控制,病案管理,临床路径管理,科研管理
10、,教学管理,急诊管理,信息交换平台,预约医生,预约检查,会诊中心,双向转诊,处方共享,报告共享,影像共享,急救通道,Portal,区域医疗卫生信息系统（IDS),2009年-BI,ERP实现财务物流一体化,北京大学人民医院现状（ASIS）,二、以电子病历为核心的临床医学研究平台,阶段2：以电子病历为核心的三位一体（Trinity）管理平台,阶段1：临床系统的应用整合以电子病历为核心的临床信息系统,三位一体管理平台Trinity,医嘱临床路径(CPOECP),电子病历（EMR）,收入成本（HRP）,血库,导管,Echo,Holter,膀胱镜,心电图,肌电图,消化内镜,气管镜,Etc,ICU,呼吸
11、睡眠,放射,常规,超声,核医学,微生物,手术病理,AMIS,Procs / Ops,影像,检验,细胞病理,移动医疗,病理,手术麻醉,以电子病历为核心的医院临床信息系统,形态学,移动护理,移动医疗,安全核查,电子病历系统整体使用情况,2008年上线至今，已使用4年的时间，系统运行稳定，用户满意率达到98%以上 ；系统中保存的住院、门/急诊病历达到20万余份；优秀病历明显增多，丙级病历数基本为零；目前使用终端数住院350台、门诊298台；7*24*365天在使用系统的有近2600名医护人员；,电子病历应用的阶段,临床应用阶段,病历资料引用,历史病历资料应用,标准打印格式,阶段2：以电子病历为核心的
12、三位一体（Trinity）管理平台,规范的临床诊疗-电子病历&临床路径,知情同意书,根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS），国家食品药品监督管理局（SFDA）知情权同意权举证的法律依据,规范医疗文件348个知情同意书模版,EMR是规范是ICD10诊断的利器,国际疾病分类(international classification of diseases ，简称ICD) 自产生至今已有100 多年的历史它在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断的补充和完善，并成为国际公认的卫生信息标准分类也是我国有关疾病与代码的国家标准ICD10的四大优势：标准化共享性利于管理利于费用控
13、制,ICD诊断与临床常用诊断的区别,ICD诊断在临床运用中存在的问题,解决之道,ICD诊断整理三原则,20561,6852,质量控制阶段,入院病历,在院病历,出院病历,归档病历,全程网络质控,终末质控,质控开始,质控结束,病人入院,病人出院,病历书写全程质控,体现“事前提醒”，“事中监测”，“事后检查”的全过程质量管理，质量管理思路涵盖各个环节,质控点汇总,事前提醒,事中提醒,病历未按时完成情况个体纠错 短信模板,主任您好：3月5日-3月11日（上周）眼科未按时在8小时内完成首程记录的病历2份：潘中婷/5020634、刘佩佩/5005397；未按时在24小时内完成入院记录的病历1份：潘中婷/5
14、0210051；未按时在48小时内完成主治医师首次查房记录的病历1份：潘中婷/5021005；未按时在72小时内完成（副）主任医师首次查房记录的病历1份：潘中婷/5021005。请您督促医生按时完成病历。如短信有误请及时与我联系。,病历质控情况,运行病历质控评分演示1,电子病历系统 实时反馈,手机短信,质控周报,质控员 例会,实时监控实时反馈降低成本,重点科室重点医生面对面,质控信息反馈,医疗,根据自定义条件要求， 形成各种报表，可查阅、可导出,病历质控报表,各种质控报表,各种质控报表,科室申请、审核医务处审批,病历召回申请、审批,病历召回修改个体纠错 短信模板,主任您好：2011年12月19
15、日-12月25日 （上周）骨肿瘤科病历召回2份：曲华毅/杜志业/5017150、曲华毅/杜志业/4142835。请您督促医生按时完善病历。如短信有误请及时与我联系。,拓展应用阶段,从最初的单一临床用户，发展到覆盖科研实验室、医技科室、管理职能部门的格局,从单向的从其他系统拿数据，发展到向其他系统提供数据，形成多系统、多用途交织运行的数据应用格局，使数据利用最大化、最优化,临床信息系统终将为谁服务？,全球临床研究的趋势,国际前沿水平的创新性成果基础研究（70%没有转化为临床应用）临床研究（滞后于基础研究）发达国家的举措NIH启动加强临床研究的路线图计划(Roadmap)目标是到2012年建成60
16、个中心,每年投入5亿美元积极开展以临床研究为核心的转化医学研究世界各大药物研发和生产企业近年来不断增加用于临床研究的经费,我国临床研究的水平,临床资源大国临床研究既没有主导国内临床实践也没有在国际临床研究领域产生主要影响,我国临床研究存在严重不足,临床资源处于无序状态、整体水平低下；回顾性研究多，前瞻性研究少；国内期刊文章多，国际期刊文章少；临床三大环节处于无序状态：临床诊治不规范、标本收集不规范、病人随访不规范临床研究相关人员各自为政，缺乏共享；各展所长，标准各异；缺乏专业的临床研究人员进行统筹管理缺乏可靠的以信息技术为支撑的研究平台,阶段2：以电子病历为核心的三位一体（Trinity）管理
17、平台,深入应用阶段,试点DRGs规范病案首页,病案首页113项中82项不允许医生填写，由系统自动生成。,病案首页上报系统,结构化电子病历,单选：“” 多选：“”填空：“_ ”绑定：“ ”时间框：(时间框)默认：“” 食欲亢进：无 有下拉：“ (下拉)项目1, 项目2, 项目3”,七种常用符号（七种武器）,下拉,一般情况： 发育：(下拉)正常，异常 营养：(下拉)良好，中等，不良，恶液质，肥胖 神志：(下拉)清楚，嗜睡，昏睡，模糊，瞻望，昏迷,患有 高血压 (下拉)周，月，年,“结构化”以前产科34张原始表单一览表,19份产科结构化病历模版,科研数据共享系统,按指定的检索条件查找病历,按设定的信
18、息导出数据,三大技术保证安全安全电子签章系统方正CEB版式文件“数字指纹”防伪鉴别技术,病历无纸化电子签章系统,身份识别技术提供机构（如CA),WHO,WHAT,WHEN,电子病历、医疗信息数据（数据电文）,医院电子HIS等各类信息系统,顶层设计-临床研究平台,为什么要施行临床路径,提高医疗质量保证病人安全医疗质量控制的抓手为病种付费做准备住院中 有3.70%发生不良事件 住院中有1.85%发生可以避免的不良事件 住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事件 也就是说，美国每年发生了120,000 本可以避免的死亡,拥有完整四大模块的临床路径系统,学习型临床路径系统介绍,目前重点关注的三个指标,
19、医生应用事半功倍,模块一&模块二：下医嘱填变异,拥有完整四大模块的临床路径系统,四、基于电子病历的临床路径评价体系,系统自动生成20张报表体现监督执行评价改进模块,表1，临床路径展示（医师版）,表2，临床路径告知书（患者版）,表3，临床路径变异分析记录（表）,表4，临床路径退出记录表,表5，临床路径变异分析总结表,表6，临床路径实施情况记录表,表1，临床路径管理试点调查评估表,表2，临床路径非特异性指标评估表,表3、4，内外科系统实施情况报告表,表5，临床路径变异原因汇总,表6，退出临床路径变异原因汇总,表7，临床流程再现汇总,表8，临床路径实施情况明细表,新增医嘱对照表,临床路径执行情况统计
20、,新：临床路径执行情况统计（按病种）,单条临床路径执行情况表,人性化设计系统，减轻医生工作量,将临床常见变异原因进行归纳总结，方便医生挑选,医生只需勾选相应的医嘱，即可实现医嘱的下达,只需点击“发送”这个按钮，即可将医嘱发送给护士执行,打勾选医嘱,下拉填变异,一键点发送,临床路径系统特点,模块化设计系统，灵活组合提升路径制作质量,待建路径,分析基准医嘱,新建“待建路径”,自动提供增删医嘱建议,定量确定必选项,整理路径顺序,系统自动组包,智能化设计系统，辅助生成新路径扩大路径覆盖面,“一把手” 工程信息化建设委员会的主任是一把手利益相关者分析厘清路径推行过程中的各种因素甄别正面影响的因素抓住最关
21、键的点，花大力气,五、临床路径推行的工作技巧,路经审核制度,第二阶段,第三阶段,路径试用阶段1、真实环境试用2、及时修正补充3、提请审核,路径审核阶段1、路径管理委员会讨论2、临床修订路径3、医务处在系统中审核,个案管理员例会制度,个案管理员：临床主任指派、医务处备案沟通的桥梁枢纽,评价沟通反馈先关事宜,推进、监督路径执行,起草、修订路径,变异原因管理,开发临床主任,临床路径使用情况短信模板（一）,上周临床路径应用情况通报：全院通过临床路径必选项和可选项所开出的医嘱与总医嘱数之比达31.5%，其中：肝胆外科7.6%、骨肿瘤科9.1%、心外科10.1%、神经内科10.8%、皮科14.6%、腔镜外
22、科16.1%、呼吸内科19.3%、血液科20.1%、血管外科22%、消化内科22%、肾内科23.9%、心血管内科24.9%、,平衡主要矛盾,主要矛盾：医生操作方便的要求和医院管理精细全面的需求,两条路径并行,场景：结甲的病人并发高血压，需要处理,院级路径：如糖尿病、高血压、激素、免疫抑制剂等院内常见共用的短路径,六、临床路径的深入应用,多条路径序贯执行,按照临床疾病发展的客观规律，需要一个路径群来完成这一疾病的诊疗工作场景：肾内科IgA肾病，患者入院时绝大部分患者并非明确诊断的，需要经过系列筛查才能确诊此病,路径暂停,场景：胃癌的患者术后需要进入监护病区治疗1-2天；此时需要胃癌的路径暂停2天
23、；患者从监护回到普通病房后，路径继续执行,多因素影响路径质量,科室管理策略,信息系统因素,疾病难易程度,医生个人因素,路径的持续改进循环,1、路径形成,2、路径使用,3、路径监督评价改进,路径形成环节的问题,路径字典 是否符合临床流程？是否符合疾病客观发展规律？是否符合循证医学的证据？医嘱包是否清晰明了？必选项和可选项是否合理搭配？,路径形成环节,路径审核个案管理员是否按照医院要求起草路径？路径是否经过科室讨论？科室内部是否达成专家共识？是否提交医院路径管理委员会讨论？,路径使用环节的问题,态度问题 科室医生是否知道本科室有哪些路径？哪种疾病该进入哪条路径？是否熟悉路径病种的发展规律？是否只在
24、第一天使用路径？是否按照规定的必选项执行医嘱？是否路径中有的医嘱也在新增医嘱中开？是否点击完成路径的按钮？,路径使用环节,能力问题临床路径系统是否能熟练操作？疾病发展的关键点在路径中怎样处理？是否总结路径使用问题向医院和上级医师反馈？,路径监督评价改进环节的问题,是否有监督执行的机制？是否有路径反馈机制？是否有路径的优化机制？是否有医生考核机制？,是否有合理的评价指标？是否有畅通的沟通渠道？是否有专人管理？是否有系统的技术支持？是否有考评机制？,是否熟知医院的评价指标？是否总结路径使用心得？是否向科室和医院反馈？是否积极主动学习路径？是否认为干好干坏一个样？,医院,科室,医生,可操作的解决方法
25、,顶层设计-临床研究平台,Bio-Bank（生物样本库）是指标准化的收集、集中保存用于研究的正常或病理标本以及与生物样本相关的临床、病理、治疗、随访、知情同意等信息管理系统它为疾病研究、转化医学、药物研发提供重要数据基础,Bio-Bank,120,该血液样本库占地400平方米，放置80 低温冰箱100台，保存血样数量超过1,300,000 份。,中国最大的生物样本库,中华骨髓库,构建构建临床研究平台要素之一生物标本库,为临床研究和基础研究提供高质量的标本资源为研究者提供病理、病例和随访等完整的相关背景资料标本库的数据链包含研究者反馈的研究信息，可动态完善相关成果，使多项课题研究具有关联性，有效
26、减少重复的实验研究,- 标本的采集、标记、储存、运输和发放均按照标准操作流程（SOP）运行- 具有严格标准的内部质量控制体系- 有完善的标本数据处理系统，由病例资料数据库、标本储存 数据库和提取标本数据库、动态背景资料数据库组成,建设目标,方便快捷的查询统计及样本相关信息导入导出,支持跨地域、多单位课题样本综合管理,可视化显示样品存放，精确定位样本物理位置,支持条码，跟踪样品流转过程，全程质控,规范化管理全面的样本及相关信息,核心功能,系统架构,基于JavaEE,采用B/S架构,支持Web访问支持Windows, Linux等多种操作系统支持Oracle, SQL Server,MySQL等多
27、种数据库,前期准备,冻存容器,系统搭建,其他设备,三个阶段十个步骤,低温标签打印流程,标签信息,多信息设置管壁： 样品编号，样本类型，采集日期 脏器名称，条形码等 盖子：样品编号，存放位置等,请补充条码特性说明，材质、适应环境,功能介绍,登录地址及界面： http:/,功能介绍,系统操作界面,系统的操作界面大体分为状态栏、功能区和菜单栏请补充功能分区的说明,冰箱管理,建立冰箱-定义冰箱基本信息,新建患者信息,点击“新建”，弹出患者信息登记窗口，根据管理员设定的记录格式分别进行患者编号、姓名、性别等相关信息的登记，以及对图片、附件资料进行上传支持手持终端、PC机完成患者信息建立。,样品管理,手持
28、终端界面,基本信息可根据需求灵活设置读取电子病历信息点保存，完成bio-bank系统信息建立,患者基本信息采样时间,大体标本照片,大体标本信息,样品管理,样品基本信息,点击患者信息的患者编号进入样品信息后，即可点击“新建样品”建立该患者对应的样品记录,样品管理,入库方式，请详细说明两种入库方式,根据不同情况可通过两种入库方式实现样品入库操作,样品管理,样品核对,入库后系统将可视化显示样品在库中的位置信息，方便查找和核对。,样品管理,出库信息,在出库信息窗口，可选择本次出库的操作性质。,样品管理,样本出库 系统自动校验,样品管理,样品出库 虚拟位置同步处理，请核对这张幻灯说明出库后的变化,出库后
29、,样品管理,综合查询,根据管理员定义的患者信息查询项以及样品编号、样品类型、库存状态及存放位置等样品查询条件，组合多种查询条件，查询样品信息,通过手术排班，病历，随访三个入口接入，可直接从博奥样品库系统连接至电子病历系统读取病历、随访信息及当日的手术排班情况,系统集成,系统集成,集成电子病历,总结,顶层设计-临床研究平台,门诊随访,电话随访,网络随访,门诊电子病历,住院电子病历,EMPI（病人主索引）,BioBank系统,在院病历,离院随访,个人健康档案,基于EMPI的覆盖全生命周期的电子病历架构,顶层设计,阶段2：以电子病历为核心的三位一体（Trinity）管理平台,三、以电子病历为核心的临
30、床信息系统的未来发展趋势,151,During the Clinical Encounter,History and Physical,End of Visit,After the Encounter,Results Arrive,Proactive Reminders,Warnings/Feedback,Templates/Order Sets,Alerts,Guidelines,Relevant Info Display,ConsequentActions,Communication,Time-Based Checks,Adpated from Osherorff JA, Pifer EA
31、, Sittig DF, Jenders RA, and Teich JM. Clinical Decision Support Implementers Workbook. 2004.,Before the Encounter,Patient Prepares for the Visit,Scheduling,Record Review & Update,PatientReminders,HealthInformation,临床信息系统的未来发展趋势以患者就诊前、中、后整合系统,Page152,临床闭环管理Closed-Loop,可全员追踪可全程追溯可科学统计可全面分析可切实操作可个体纠正,
32、临床信息系统的未来发展趋势闭环管理、安全质量,eMAR电子给药记录,Electronic medication administration record电子给药记录Use barcode technology 条形码技术Ensure 5Rs right patient, right time, right drug, right dose, right staff 5Rs 确保5个“正确”患者、时间、药品、剂量、人员的正确,Use IT to Improve Care, Research, and Teaching利用IT技术提高卫生服务、科研和教学Qi Li, MD, MBA Harvar
33、d University,临床信息系统的未来发展趋势建立eMAR,临床流程的闭环管理,Patient bar-code,Drug bar-code,Patient bar-code,5 rights (JCI*)Right patientRight drugRight dosageRight timeRight routePlus:Right documentation 6 Rights (!)* Joint Commission International,+,=,156,Prescription Pad 处方栏,157,Renal Condition Adjustment 肾功能调节,Prescribing Alert Overview 处方警示说明,Level 1 cannot override 1级严禁逾规Level 2 explicit override is required 2级在特定条件下可逾规Level 3 warning only 3级仅为警告,未来医院信息化发展趋势循序渐进 逐步发展,Smart Hospital,“以患者为中心、以业务人员为主体，全面提升决策、管理和诊疗水平”,
