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1、1,血气分析及酸碱平衡,2,一、血气分析的概念,血气分析通常是指使用血气分析仪对动脉血氧分压（PaO2)和二氧化碳分压（PaCO2)的测定，但在对酸碱平衡代谢的调节中，血气和血中酸碱成分、电解质有着不可分割的联系。因此，临床所说的血气分析就包括了血液气体、酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断。 血气分析检查所获各项参数不仅对呼吸系统疾病，而且对各科急、危重症的诊断、鉴别诊断与指导治疗都十分重要，特别对机械通气监测，指导通气参数的合理调节，及指导撤机更是不可 缺少的参数。,3,二、血气分析常用指标及临床意义：,（一）动脉血pH值：pH值是指动脉血的酸碱度， pH表示体液氢离子的负对数。动脉血正常
2、pH值为7.357.45。pH值是酸碱平衡测定中最重要的参数，它反应了体内呼吸因素与代谢因素综合作用的结果。PH值7.45表示有碱中毒。PH值即使在7.357.45之间时，也不能排除体内无代谢和呼吸性酸碱失衡，有可能是酸碱综合作用的结果。,4,（二）、动脉血氧分压（PaO2) 指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力。正常值为80100mmHg(指呼吸正常空气下）。PaO280mmHg为低氧血症，6080mmHg为，轻度低氧血症，4060mmHg为中度低氧血症，PaO240mmHg为重度低氧血症。PaO2可随年龄的增长而下降，成人不同年龄的PaO2可按下列公式计算： PaO2=102-（0.33x
3、年龄） x0.133KPa,5,(三) .动脉血氧饱和度(SaO2） 指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数。 正常值: 95%98%氧合血红蛋白解离曲线(氧离曲线): SaO2与PaO2相关曲线。 影响因素：PH, PaCO2, 体温, 2,3-DPGP50: 是血O2饱和度50%时的氧分压,代表Hb与O2亲和力的状况, 与组织O2供直接有关。 参考值：3.55KPa(26.6mmHg).,6,（四）、动脉血中二氧化碳分压（PaCO2)指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力，它反应了肺泡通气功能是否有障碍。正常值为35-45mmHg，平均40mmHg， PaCO2 的变化是判断酸碱
4、失衡的重要指标，例如当PaCO2升高时，可能是原发性呼吸性酸中毒，又可能是代谢性碱中毒时引起的变化。,7,（五）PaO2/FiO2: 动脉氧分压与吸入氧浓度比值, 亦称为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。正常值：400500临床意义：低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊断指标之一。,8,（六）、AB-实际碳酸氢根（HCO3）AB是直接从血浆中测定的（HCO3）的含量， 它反应了机体对酸碱调节的代谢因素，但也受呼吸因素影响，当PaCO2增加时，（HCO3）相应有增高。正常值为21-27mmol/L，平均为24mmol/L。,9,（七）.SB-标准碳酸氢盐
5、是指隔绝空气的全血标本在38C，PaCO2在40mmHg， SaO2 100%的饱和情况下测得的HCO3含量，因除外了呼吸因素故不受其影响。正常值为21- 27mmol/L，平均值为24 mmol/L。正常人SB=AB，当SB增高时提示代谢性碱中毒；反之为代谢性酸中毒。当ABSB时表示有呼吸性酸中毒存在。,10,（八）、BE-剩余碱是在标准条件下，即血红蛋白充分氧合，温度在38C，PaCO2在40mmHg，将1升全血用酸或碱滴定使PH=7.4时所需酸或碱的量，滴酸为正，滴碱为负。BE正常值为-3+3 mmol/L。3mmol/L为代碱。,11,（九）、二氧化碳结合力（CO2-CP）正常值为22
6、-31mmol/L，反映体内的主要碱储备。 CO2-CP增高，见于代碱或呼酸， CO2-CP降低，见于代酸或呼碱。,12,以上这些指标中以PaO2、 PaCO2和PH最为重要，反映呼衰时缺O2、CO2潴留，以及酸碱失衡的情况，如加上BE就能反映机体代偿情况，有无合并代谢性酸或碱中毒，以及电解质紊乱。,13,1判断机体是否缺氧及其程度。 低氧血症的程度分级： 轻度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）,三、血气分析的临床应用,14,2.判断呼吸衰竭类型。 I型呼衰：仅PaO28.0Kpa（60mmHg
7、） II型呼衰：PaO28.0Kpa （60mmHg） 同时伴有PaCO26.66 Kpa（50mmHg）3.指导临床治疗。4. 判断酸碱失衡。,15,四、血清主要电解质及阴离子间隙（AG）,（一）血清Na+ 为细胞外液最重要的阳离子。 正常血钠浓度为135-145mmol/L。 钠主要由肾脏排出，少量由皮肤和粪便 排出，体内低钠时，血钠排出减少。,16,（二）、血清K+为细胞内主要阳离子。正常人血清K+浓度为3.5-5.5mmol/L.成人每日钾需要量为80 mmol/L.，由食物中摄取，约85-90%的钾由尿排出。当钾摄入不足时，钾仍以30-50 mmol/L/日排出，最终导致低钾性碱中毒
8、。,17,（三）、血清Cl是细胞外液主要阴离子。正常血清浓度为95-106mmol/L.成人每日氯需要量相当于Nacl约3.5-5g.当大量丧失胃液时，可使Cl大量丧失，机体便通过HCO3来代偿，以维持体内阴、阳离子平衡。反之，当血清Cl升高HCO3代偿性减少。,18,(四）、阴离子间隙（AG）AG是血清中所未测定的阴阳离子之差。 即 AG=Na+-（Cl- + HCO3-） 正常值：124mmol/LAG16mmol/L,称高AG代酸，表明机体内有机酸（如乳酸、丙酮酸）浓度升高。 AG升高对判断代酸特别是三重酸碱失衡有十分重要价值。,19,体内缓冲系统包括碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系
9、统、和血红蛋白，其中以碳酸氢盐系统最重要，磷酸盐系统主要在细胞内。2.肾脏的调节作用排氢泌铵回吸收HCO3-，离子交换：H+K+，H+Na+。,五、酸碱平衡的生理调节,20,酸碱平衡的生理调节,3.肺脏的调节作用主要由肺排出二氧化碳周围化学感受器中枢化学感受器4.肝脏的的调节作用氨基酸在脱睃时可产生大量的HCO3-，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。,21,六、酸碱平衡失调的类型,单纯性酸碱失调代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）,22,酸碱平衡失调的类型,混合性酸碱失调1. 呼吸代谢紊乱呼酸+代酸呼酸+代碱呼碱+代酸呼碱+
10、代碱,23,酸碱平衡失调的类型,混合性酸碱失调 2. 混合性代谢紊乱代酸+代碱AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸 混合性高Cl代酸,24,酸碱平衡失调的类型,三重性酸碱紊乱代酸+代碱+呼酸代酸+代碱+呼碱,25,单纯性酸碱失调的原因,1.呼吸性酸中毒：各种原因造成的二氧化碳排出障碍性疾病，如COPD、慢性肺心病、气管内异物、痰堵、胸廓畸型，呼气肌疲劳等。2.呼吸性碱中毒：支气管哮喘，癔病、高通气综合正，机械通气潮气量过大、PTE等。,26,3.代谢性酸中毒：休克、糖尿病、饥饿性酮症、慢性肝、肾功能衰竭，重度腹泻，肠瘘等。4.代谢性碱中毒：急性胃肠炎，高位肠梗阻，碱性药物过量等。,27,酸酸碱平
11、酸1衡失调,酸碱平衡失调的诊断 酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤如下： 1. 同时测定血气和电解质。 2. 对血气结果进行核对，排除误差。 3. 根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。,酸碱平衡失调,28,pH=pK+lgHCO-3/H2CO3 =6.1+lg24/1.2 =6.1+lg20 =6.1+1.3 =7.4,29,单纯性酸碱紊乱时代偿预计值公式原发失衡 代酸 原发改变 HCO3- 代偿反应 PaCO2 预计代偿公式 PaCO2 =1.524- HCO3- 2 代偿时限 1224 h 代偿极限
12、10 mmHg,30,原发失衡 代碱 原发改变 HCO3- 代偿反应 PaCO2 预计代偿公式 PaCO2 =0.9 HCO3-24 5 代偿时限 1224 h 代偿极限 55 mmHg,31,原发失衡 呼酸 原发改变 PaCO2 代偿反应 HCO3- 预计代偿公式 急性： HCO3- =0.07（ PaCO-40）1.5 慢性： HCO3- =0.4 （ PaCO2-40）3 代偿时限 急性 数分钟 慢性 3 5 天 代偿极限 急性 30mmol/L 慢性 4245mmol/L,32,原发失衡 呼碱 原发改变 PaCO2 代偿反应 HCO3- 预计代偿公式 急性 HCO3- =0.2 （40
13、- PaCO2）2.5 慢性 HCO3- =0.5 （ 40-PaCO2）2 .5 代偿时限 急性 数分钟 慢性 3 5 天 代偿极限 急性 18mmol/L 慢性 1215mmol/L,33,判断原发与代偿的变化根据酸碱失衡的代偿规律,一般认为,单纯性酸碱失衡pH是由原发酸碱失衡所决定。pH7.40,提示原发失衡可能为酸中毒 pH 7.40,原发失衡可能为碱中毒。,34,例举1: 肺心病（呼酸）pH7.29, HCO3- 35 mmol/L, PCO274mmHgPO254mmHg,35,例举2: 肺心病（呼酸+代酸） pH7.27, HCO3- 30mmol/L, PCO278mmHg P
14、O258mmHg。 。,36,例举3: 肺心病（呼酸+代碱）pH7.35, HCO3- 39 mmol/L, PCO260mmHgPO250mmHg,37,38,（一）、呼吸性酸中毒治疗原则：主要立足于改善肺泡通气， 降低PaCO2 。重点：在于积极控制下呼吸道感染，保持呼吸道通畅，使用祛痰和扩张支气管药物，促进CO2 排出，原则上不补碱。,酸碱失衡的治疗,39,（二）、呼吸性碱中毒主要因为通气过度造成。对癔病患者应耐心解释，解除紧张，必要时可使用肌注或口服镇静剂。对手足抽搐者可静推10%葡萄糖酸钙10ml,可使用面罩重复呼吸或吸入5% CO2，减少CO2从体内排出。,40,（三）、代谢性酸中毒多因糖尿病，肝肾功能衰竭和长期缺氧引起，治疗应针对原发病。例如糖尿病酮症酸中毒应积极纠正水和应用短效胰岛素治疗，并控制全身感染情况。如果PH7.2时，应给予碱性药物，并应复查血气分析和电解质。,41,（四）、代谢性碱中毒对机体危害极大，由于可使氧解离曲线左移，使血红蛋白结合氧不易向组织内释放造成组织进一步缺氧，增加了机械通气患者撤机的难度。代碱主要是低钾、低钠、低氯所致，故应积极补充氯化钾、谷氨酸钾、盐酸精氨酸等。血钾低于2.5mmol/L应每日补充氯化钾6-8g.,42,谢谢,
