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1、,精医 重德 和谐 包容,老年围手术期综合评估管理,综合评估及管理内容,衰弱状态评估功能/体力状态和跌倒风险评估3. 营养状态评估,为何要进行衰弱评估？,衰弱（Frailty）是指一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的老年综合征。其核心是老年人生理储备减少或系统异常，外界较小刺激即可引起负性临床事件的发生【1】。衰弱患者有更多健康相关预后的风险衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素（住院时间延长、出院后转到康复中心或接受专门护理服务比例也高,【1】董碧蓉 新概念老年医学北京大学医学出版社 2015,一、虚弱状态评估,表1.衰弱诊断标准,衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因
2、素,术前评估老年患者的虚弱症状并记录衰弱诊断（表1）必要时咨询老年专科医生后再进一步评估。,专家建议,具备以上5条中3条及以上诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期；0条为无衰弱健康老人,资料来源：Fried LP.tangen CM,Walston J,et al.Frailty in older adults:evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001,56(3):M146-M156,二、功能/体力状态、活动和跌倒风险评估,功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素与术后30天死亡率的相关性要高于年龄因素老年患者
3、活动能力下降也与术后谵妄及手术部位 MRSA感染 的 风险增加相关,专家建议,1.所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能体力状态的简短筛查试验（询问4个问题） 你自己能下床或离开椅子吗？ 你自己能穿衣服和洗澡吗？ 你自己能做饭吗？ 你自己能买东西吗？ 如果以上任一问题答“不是”，均应进行日常活动能力量表（ADL)筛查（表2） 记录任何功能受限情况并给予围术期干预（如：推荐进行专科治疗和（或）理疗直至出院2.记录视力、听力或吞咽功能下降情况3.询问跌倒病史（过去的一年曾跌倒过吗？）4.建议采用起立行走试验表（表3）对患者步态、运动受限情况进行评估,ADL及IADL功能评估,功能体力状态
4、的简短筛查试验,询问患者以下四个问题： 1你自己下床或离开椅子吗? 2你自己穿衣服和洗澡吗? 3你自己能做饭吗? 4你自己能买东西吗?,（1）如果以上任一问题答“不能”，均应进行包括ADLs和IADLs在内的全面深人筛查（2）记录任何的功能受限并可给予围术期干预（如推荐进行专业治疗和(或)物理治疗），制订主动出院计划,跌倒风险评估,营养状态评估,营养评价的概念：通过主观和客观指标对病人综合分析、全面考虑，判断病人有无营养不良、营养不良的类型和程度。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标营养评价的内容：营养评定是观察客观和主观指标的变化，前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知；后
5、者主要通过病史、主诉等获得,建议,大约30%的住院病人患营养不良，部分住院病人在住院期间会进一步加重营养不良如果提前筛选和预测有营养不良危险的病人，营养不良或许可以避免或可以得到良好的治疗2002年ESPEN的营养不良筛选评价法的目的在于及早发现营养状况差，有进一步加重营养不良危险的患者此评价包括两部分评分，目前营养状况评分和有可能恶化目前营养状况的评分。当患者这二部分评分大于等于3分时应当给予营养支持,2002年ESPEN的营养不良筛选评价法,NRS2002营养不良筛选评价法评分计算方法,营养不良的概念：营养摄入、供给不足或过度喂养而导致机体损害和不良影响的一系列临床症状营养不良发生率：在慢
6、性患者和住院治疗的急慢性病患者中，营养不良的发生率较高。住院病人中，有30%-60%存在营养不良，通常认为综合医院营养不良的发病率30%。由于相当部分医护人员缺乏对营养不良危害性及其对临床归转影响的了解，不能及时发现和采取适当的方法纠正营养不良，导致住院病人营养状况的进一步恶化，如体重、各项人体测量指标、白蛋白等进一步下降,营养不良的概念和发生率,微观营养评价法（mini-nutritional assessment, MNA）是一种简单、快速，适用于评价病人（特别是老年人）营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。内容包括：人体测量，整体评价，膳食问卷及主观评
7、价等。各项评分相加即得MNA总分简易营养评价法：MNA-SF,微观营养评价法,围手术期肠内营养支持的适应证,对于存在严重营养不良风险的患者，即使推迟手术，也要在进行大手术前应用10-14天的营养支持。严重营养不良风险是指NRS2002评分3分。（A）,2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,围手术期肠内营养支持的适应证,尽早开始营养支持（尽可能的通过肠内途径）：即使患者没有明显的营养不良，预计患者在围手术期不能进食的时间大于7天；（C）患者有10天以上不能保证经口摄入60%以上的推荐摄入量。（C） 对于那些有营养支持的适应症，而经由肠内途径无法满足能量需要（60%的热量需要）时，可以考虑
8、联合应用肠外营养。（C）,2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,围手术期肠内营养支持的禁忌证,推荐肠内途径，除了以下的禁忌证： 肠梗阻( 完全性），重度休克（血流动力学不稳定），肠缺血/衰竭。 （C）,2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,哪些病人术后无需营养支持,术前营养状况良好、术后7天内能够恢复饮食的病人，术后常规给予肠内肠外营养支持益处不大这些病人术后只需给予水、电解质和葡萄糖支持,Lubos Sobotka: 临床营养基础. 第二版(蔡威译). 复旦大学出版社, 2002, 153-155.,围手术期首选肠内营养,伊勇、徐军等，围手术期肠内营养对胃癌术后的免疫功能和预
9、后的影响。肠外与肠内营养 2008.7.第15卷 第四期,Pooled analysis8ASPEN 赞助 RCTs 22项 受试者: 胃肠肿瘤中度营养不良,NS vs. no NS,终点 : 1. 术前 PN : 并发症 10% 2. 术后早期 PN 10% 3. 死亡率： 无差别需进一步研究 甄别受益者,Klein et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997,营养支持的争论,Meta-analysis 13NS vs. no NS 27 项试验2907 例,NS vs. no NS,结果 PN 无差别: 并发症 死亡率 分层分析: 重度营养不良患者受
10、益,Heyland et al. Can J Surg. 2001,EN : 首选理论依据： 维持胃肠完整性 营养胃肠道 粘膜萎缩 细菌易位 感染性并发症 多器官衰竭 死亡但： 临床证据不充分,EN vs. PN,ASPEN. JPEN 2002Jeejeebhoy et al. Proc Nutr Soc. 2001 Buchman et al. Am J Clin Nutr. 2001Heys et al. Int J Surg Invest. 2000Lipman et al. JPEN 1995,EN: 生理性 安全性 低廉性 Lipman 和 Trice,EN vs. PN,Lipm
11、an. (prospective RCTs comparing EN versus PN) .JPEN 1998rice et al. Nutr Clin Pract. 1997,唯一成立的证据： 费用差别,Meta-analysis 25 27 prospective RCTs 1828 例,EN vs. PN,Results:EN: 感染性并发症 (RR, 0.66; 95% CI, 0.56 to 0.79)2. 其他并发症: ns. 3. 死亡率: ns.,Braunschweig et al. Am J Clin Nutr. 2001,另一证据感染率,系统评价： 胰十二指肠切除围手术
12、期的NS10 项研究 571 例（各项研究）术前体重下降相似常规术后全肠外营养: 并发症率EN: 并发症 ,围手术期 EN vs. PN,(UK)Goonetilleke, et al. JOP. 2006 Jan 11;7(1):5-13.,Result: 感染 (RR, 0.72; 95% CI, 0.54 to 0.98) 住院时间 (-0.84 day; 95% CI, 0.36 to -1.33) 呕吐 (RR, 1.21; 95% CI, 0.73 to 1.99)结论: 需进一步行强力度的 RCT,围手术期早期 EN,Meta-analysis 26 11 项小型RCT837 例
13、 择期胃肠手术,Lewis et al. BMJ. 2001,Q3, 术后Early EN,Han-Geurts et. Br J Surg. 2007 May;94(5):555-61,结论: 早期进食应纳入术后处理,术后胃肠道动力恢复所需时间比你想象的快,器官胃小肠结肠,恢复时间液体: 3-8 h固体: 24-48 h6-12 h48-72 h,注意：只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩误区：手术后出现肛门排气，才能实施胃肠营养,术后6-8h已经可以耐受合理的EEN,围手术期胃肠道早期恢复阶段,早期肠内营养(EEN)的意义,把术后624h内给予肠内营养定义为“早期”保护肠粘膜和免疫屏障功能改
14、善临床指标（减少感染和并发症）增强胃肠功能，更易过渡到经口饮食缩短住院时间减少治疗总体费用,EEN及危重病人肠内营养的困惑,机体特点：胃肠消化和吸收功能差，难以有效耐受和充分消化吸收普通EN制剂,营养支持需求：负氮平衡需要全面均衡营养补充大量蛋白质补充需保护肠屏障及免疫功能避免长期PN引起代谢紊乱及并发症,Primary goal to “feed” the gut not to meet nutritional requirements,早期肠内营养最重要目标是喂养肠道而不是为了满足营养的需要,仍有争论免疫调理剂：,营养与免疫,谷氨酰胺精氨酸Omega-3 脂肪酸核甘酸,低谷氨酰胺水平: 与
15、免疫功能障碍有关 住院死亡率升高,谷氨酰胺,免疫营养:,Boelens et al. J Nutr. 2001Oudesmans-van et al. Intensive Care Med. 2001,低Gln危害性,围手术期肠内营养支持的用法,术前：在术前，鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持。（C）推荐在住院之前就给予营养不良患者术前肠内营养支持。（C）没有特殊的误吸风险的手术患者，可以在麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）在大部分接受大手术的患者中应用术前碳水化合物负荷（手术前夜和术前2小时）。（B）,2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,围手术期肠内营养支
16、持的用法,术后：胃肠道手术后尽早开始正常食物摄入或肠内营养。（A）大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入，包括清水。（A）应该根据不同个体的耐受性和手术的类型实施不同的口服营养支持的方案。（C）,2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,围手术期肠内营养支持的用法,对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养(鼻饲或PEG/J)，特别是这些患者：因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A）严重创伤。（A）手术时就有明显的营养不良。（A）大于10天不能经口摄入足够的（60%）营养。(C),2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,围手术期肠内营养支持的用法,在术后
17、24小时内对需要的患者进行管饲营养。（A）由于肠道耐受力有限，以较低的滴速（如10-20ml/h）开始管饲营养。（C）可能需要5-7天才能达到目标摄入量，这并没有什么害处。（C）对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（C）,2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,围手术期选择游离氨基酸型肠内营养制剂进行营养支持,病例征集形式随访研究-（数据来源：北京协和医院）,目的：安全性；有效性时间：2009年11月-2010年3月入选标准：需要肠内营养治疗的重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的患者，如围手术期患者病例：200例,临床结局,1.
18、 死亡：是 否2. 是否手术：是 否（直接填写第3项） 2.1 手术名称： 2.2 切口类型：1类 2类 3类 2.3 切口感染：是 否 2.4 腹腔瘘：是 否3.感染性并发症诊断 有 没有（直接填写第4项） 3.1肺炎 有 没有 3.2尿路感染 有 没有 3.3腹腔感染 有 没有 3.4其他 有（请注明） 没有4.非感染性内科并发症 有 没有（直接填写第5项） 4.1贫血 有 没有 4.2心肌梗塞 有 没有 4.3其他入院后新发疾病 有（请注明） 没有5.住院时间： 总住院时间： 天； 住ICU时间： 天6.住院总费用： 元,23例围手术期患者初步结果,年龄：69.216.7性别：男：13 女：10疾病类型：胃肠道疾病手术后符合营养支持指征方法：术后早期使用氨基酸型肠内营养制剂,安全性指标,胃肠道反应,使用第一天：腹胀5；腹泻1；恶心呕吐0使用第二天：腹胀3；腹泻0；恶心呕吐0使用第五天：腹胀1；腹泻0；恶心呕吐0使用第七天：腹胀0；腹泻0；恶心呕吐0,血糖控制情况,临床结局,1. 死亡：2例2. 是否手术：是 切口感染：是 2例 腹腔瘘： 否3.感染性并发症诊断 有 4例 3.1肺炎 2例 3.2尿路感染 3.3腹腔感染 2例4.非感染性内科并发症 没有,感谢您的支持与厚爱，希望大家都能用好营养，让更多的患者获益！,谢 谢！,
