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1、老年危重病人的预见性护理,南丁格尔护理札记,如果你无论如何也不能养成仔细观察的习惯，你最好是转行不要再做护士，无论你有多么善良，有多么喜欢护士这个职业，你也不适合做护士。,南丁格尔护理札记,一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候你才去做,那么他们要护士还有什么意义?, 弗罗伦斯南丁格尔,“在我离开病人，在我不在的时候也不会有不好的事情发生。”,知道什么是该做的，什么是不该做的。,我们该做的：用预见性思维， 前瞻性的发现患者问题， 提供预见性护理。,预见性思维：,是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。,决策者 ,思维 能动性,行为
2、能动性,应当努力地理解，为的是行动。,应当细心地观察，为的是理解；,罗曼罗兰,预见性护理：,护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。,预见性护理：,预见性护理的意义,使护理工作由被动变为主动。,提高了护士独立思维与钻研的能力。,调动了护士的积极性，体现其自身价值。,促使了护士安全护理行为的养成。,预见性护理的意义, 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理 服务，促使其早日康复，提高了患者满意度。, 以先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理 纠纷和事故的发生。,怎样做好预见性护
3、理,能力培养,意识培养,预见性护理意识的培养,护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理的实践必备能力。,预见性护理能力的培养,预见性护理能力的培养,预见性护理能力的培养,从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力,从抢救过程中考察及训练应急能力,从健康指导中检查和培训交流沟通能力,从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力,综合能力,老年危重病人的特点：,老年危重病人的预见性护理,1.护理并发症的预见性护理,危重病人常见的护理并发症, 压疮, 坠床, 药物渗漏, 烫伤, 冻伤, 跌倒, 角膜干燥溃疡, 关节畸形、肌肉萎缩、垂足, 非计划性拔管,压疮是指皮肤和皮下组织
4、的局限性损伤，通常在骨 突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。 有一些相关的或不易区分的因素与也压疮有关。 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。,美国压疮顾问小组（NPUAP）欧洲压疮顾问小组（EPUAP） 2009年联合定义,压疮的预见性护理-压疮的评估,易患部位的评估,易患人群的评估,危险因素的评估,压疮的预见性护理-压疮危险因素的评估,易患部位的评估-仰卧位,易患部位的评估-侧卧位,易患部位的评估-俯卧位,易患部位的评估坐位,压疮的预见性护理加强危险因素评估(压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑保持皮肤的清洁，被服、衣裤随脏随
5、换必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养，增加皮肤抵抗力,压疮的预见性护理 重视观察胃管、面罩、气管套管固定带、吸氧管、 导尿管、约束带、腕带、骨牵引、三通阀、肝素帽 等放置位置的皮肤情况,有了压疮怎么办,压疮分期（ NPUAP 2007）,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤,局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块
6、、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,I期压疮,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色， 颜色与周围组织不同。,II期压疮,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,III期压疮,IV期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。,难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色
7、)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6.感染？ 7.疼痛？, 减压 局部处理 全身支持治疗,压疮的治疗原则,输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。,烦躁者给予保护性约束，注意观察约束 肢体活动度及末梢血运情况约束前履行告知程序，签署知情同意书按医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持23级床旁严密监护使用床栏保护，床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,坠床的预见性护理,1级
8、 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反应4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静：Ramsay评分2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级, 镇静评分标准（Ramsay评分）,药物渗漏的预见性护理,选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时选用中心静脉穿刺长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特 殊化疗药物使用时要全程守候使用甘露
9、醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回 血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，观察局部情况，及时听取患者主诉,药物渗漏的预见性护理,大面积组织受损、局部或全身血液循环障 碍者禁用冷疗，老年患者慎重冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗冷敷的冰块应用治疗巾或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧 耳廓使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,冻伤的预见性护理,普通患者水温调节至6070，对危重 患者、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用 热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布 袋或毛巾包裹热水
10、袋不宜直接接触患者皮肤治疗部位有金属移植物者禁用热疗使用热疗时，加强巡视，班班交接,烫伤的预见性护理,进行跌倒评估，确定高危人群，留有陪伴认真履行告知义务，防跌倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无 障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）加强卫生宣教。服用镇静、安眠药患者为 完全清醒时勿下床活动。 服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”原则（起床前先躺3分钟、下床前先坐3分钟、站起前先慢慢活动3分钟）,跌倒的预见性护理,加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予 眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予胶布封住上下眼睑，启封时动作 轻柔防止异物入眼,角膜干燥、溃疡的
11、预见性护理,保持肢体的功能位置清醒患者指导床上主动活动， 昏迷患者定期加强被动肢体 功能锻炼双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足,关节畸形、肌肉萎缩、足下垂的预见性护理,非计划性拔管的预见性护理妥善固定，标识清楚，班班交接风险评估，床旁监护保护性约束烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管心理护理，健康教育舒适护理,2.三种导管相关感染的预见性护理,三种导管相关感染的预见性护理,1.导管相关尿路感染的预见性护理,2.中心静脉导管相关血流感染的预见性护理,3.呼吸机相关性肺炎的预见性护理,导管相关尿路感染的预见性护理严格掌握插管指征，每天评估，尽早拔管严格执行无菌
12、操作规程：3个无菌（无菌技术、无菌物品、无菌插管） 选择合适导尿管妥善固定，保证集尿袋高度低于膀胱，避免接触地面保持管路通畅及密闭手卫生规范禁止常规进行膀胱冲洗或灌洗避免频繁更换导尿管,中心静脉导管相关血流感染的预见性护理遵循正确的插管实践，提供最大的无菌屏障，严格无菌操作严格手卫生、标准预防充分的皮肤消毒、导管连接端口消毒，待干后再行操作每天评估导管留置的必要性定期并及时更换更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道套件擦身时注意导管保护选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除避免为预防感染而频繁更换导管，疑有感染立即汇报，及时拔管, 呼吸机相关性肺炎的预见性护理,图表1各部位细菌培养与痰培养符合情况
13、,2012年全国综合医院MRSA分离株占金葡菌的54.9%，我院为36.56%。,图表2各部位细菌培养与痰培养符合情况,1.全面控制交叉感染 严格执行手卫生，标准预防 对病人进行每一项操作前 屏障式护理预防措施 操作时严格遵循无菌技术 对气管如血管 机械通气病人的细菌监控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,2.尽量缩短机械通气时间的延长 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 每日评估是否停用镇静剂，避免过度镇静，每日 间断唤醒（机械通气时间超过3d，呼吸机相关并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、应激性消化道溃疡出血、深静脉血栓形成等发生率显著增加）,呼吸机相关性肺炎
14、的预见性护理,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,3.减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植 正确口腔护理，每2-6小时一次 局部细菌干扰法 仔细选择预防应激性溃疡的制剂 消化道去污染 肠内营养时，预防细菌污染营养液 适时去除有创装置和器具,细菌可由 身体其他部位进入肺内，如口咽（口腔分泌物、牙菌斑）、窦室、鼻腔、消化道、呼吸机管路及气管插管等。,4.减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入保持气囊压力 固定-防止脱管 密闭气道-保障正压通气 防止误吸-减少VAP的发生,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,25-35cmH2O,无禁忌症者床头抬高30-45,气管内气道, 气管插管,气管内气道, 气管切开,经常口咽部和
15、声门下吸引，及时清除囊上滞留分泌物,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,选择侧壁带附加吸引管,声门下分泌物引流、囊上冲洗,防止胃内容物反流： 体位 鼻饲前：吸痰 检查管道位置 胃内残余量 建议使用鼻肠管 肠内营养注意：量 温度 输注速度,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,听诊有痰鸣音咳嗽或有呼吸窘迫症床旁听到痰鸣音 SPO2下降患者的示意要求呼吸机气道压力上升或气道 压力报警潮气量下降呼吸机波形出现锯齿状,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,吸痰指征,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,吸痰前后严格执行手卫生，吸痰时、配制雾化药液及 湿化液时严格遵循无菌操作。,密闭式吸痰管,吸痰气道要湿化，吸前拍背效果佳 莫忘吸前
16、氧加大，阻断负压轻轻插 先浅后深分层吸，边吸边转边观察 每次吸痰 1 5 秒，连吸 3 次不再加,呼吸机外部： 患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、传呼铃等 ，应常规清洁消毒。 严格进行呼吸机终末处置。,呼吸机相关性肺炎的预见性护理,5.医疗仪器及医疗环境的清洁、消毒管理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 保持气囊压力，测压表一用一消毒，三通管一次性使用 冷凝水要及时倾倒，防止反流，集水杯处于最低位,1.反流入呼吸道2.反流入湿化罐, 院内转运由主管医生决定 转运决策应充分权衡获益与风险,院内安全转运的预见性护理, 转运的目的 使患者得到必要的辅助检查 使患者得到更好的专科治疗,院
17、内安全转运的预见性护理,1.转运决策与知情同意 告知转运必要性和潜在风险，家属知情同意并签字。 经积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的 气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极 外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情 和条件可积极转运。,院内安全转运的预见性护理,2.转运护送人员 由医护人员完成，进行全面交接。如检查未进行移交，需要一直陪护患者直至返回病房。,3.转运方式 院内转运通常有转运床，应综合考虑疾病特征 、转运距离、转运速度缓急、转运环境、护送人 数、路况、天气。,院内安全转运的预见性护理,院内安全转运的预见性护理,4.转运前的准备积极进行转运前复苏、稳定患者的
18、病情是降低转运不良事件 发生率最行之有效的预防措施。转运前应确保气道的安全性，PaO260mmHg，spaO2 90%方 可转运转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩压 90mmHg，平均动脉压65mmHg后方可转运,院内安全转运的预见性护理,4.转运前的准备转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病 进行有针对性的处理。特殊患者：颈部创伤应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨 骨折应使用夹板固定；肠梗阻患者应留置胃管。,院内安全转运的预见性护理,4.转运前的准备转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水 平下60-100cm。留置
19、的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间)准备好急救药品、氧气、监护器材转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。,院内安全转运的预见性护理,5.转运途中监护 转运过程尽可能保持原有 监测治疗措施的连续性 转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录,院内安全转运的预见性护理,6.转运交接到达接收科室，转运人员应与接收科室人员进行正式交接以严格执行转科交接制度。护理交接内容：身份信息确认，生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。,防不胜防！,护理不良事件的发
20、生,预见性不足实例教训,意外烫伤、坠床意外拔管：胃管、导尿管、气管套管管道滑脱：深静脉置管、留置针、胸腔引流管住院期间发生跌倒（骨折）病情变化不能及时识别和告知仪器设备故障及操作失误护理记录不清带来的隐患病人牙齿缺如、丢失病人检查及转运途中死亡,如何实现危重患者的预见性护理？,1.遵循的原则运用护理程序的方法： 评估诊断（问题）计划实施评价 2.良好的沟通和观察：及时获取各种病变信息 3.熟练使用各种评估工具,如何实现危重患者的预见性护理？,4.正确判断病情、及时确定并解决护理问题 5.安全护理意识：标识醒目，防患于未然 6.严格执行消毒隔离及医院感染预防和控制 7.及时、准确、完整的护理记录,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施，不得疏忽！,预防胜于治疗！,感谢聆听！,
