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1、低位直肠癌术后吻合口漏预防的现状,浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科林建江,前 言,吻合口漏作为直肠癌保肛手术的一大并发症，发生率较高，可引起粪性腹膜炎，造成严重后果。所以，对于低位直肠癌手术，如何减少吻合口漏的发生，以及发生后如何避免其造成严重后果，成为外科医生面临的重要课题。,吻合口漏作为低位直肠癌手术的一个重要并发症，其出现的原因是多方面的，比如肿瘤位置，肿瘤位置越低，吻合口的位置也越低，漏的可能性就越大，患者的年龄，性别，体型（肥胖，骨盆窄小等），术前的肠道准备充分与否，基础疾病（糖尿病，营养状况差等），以及术者的操作熟练程度都是导致吻合口漏的危险因素。,目前主要方法,保护性造口吻合器
2、的应用 盲肠置管造口术 网膜成形术盆腔灌洗 管腔内旁路技术,一、保护性造口 肠造口是目前手术治疗低位直肠癌用来保护吻合口的经典术式，追溯历史，肠造口已有近300年的历史，开始被用于先天性锁肛的治疗及梗阻性肠癌的姑息手术，造口位置也经历了左腰区、左髂区、腹膜内、腹膜外等变更1，随着技术的发展，目前肠造口主要应用于miles术的永久性造口、姑息性手术及低位直肠癌的保护性造口。,Poon2（1999年）等的临床研究显示，在148例行全直肠系膜切除术的低位直肠癌患者中，61例（41）行保护性造口，术后有2例（3.3）发生吻合口漏，而未行造口组有11例（12.6），P=0.047，且前者的2例患者经保守
3、治疗后愈合，而后者11例中的7例发展成腹膜炎，需要行二次手术治疗。两组的住院时间相似（13天和12天，P=0.290）。,Damjanovich3（2003年）等分析了当时三年半中行回肠保护性造口的直肠癌病例，认为对于低位、超低位直肠癌手术和术中空气试验呈阳性的病例均应推荐行保护性造口。,Marusch4等的研究：从1999年1月1日至12月31日，来自75家德国医院的3695例直肠癌手术，其中482例为低位直肠癌，其中的334例未行保护性造口，另148例行造口，分析表明，两组病例对比，吻合口漏的发生率几乎相同，而未行造口组需要再次手术的吻合口漏病例要明显多于造口组。,近来Gastinger等
4、的研究5，分析了2000年1月至2001年12月的低位直肠癌患者术后早期的并发症情况，病例数为2729例。,结果表明： 对于低位直肠癌，行保护性造口可以减少吻合口漏后需再次手术的比例及吻合口漏所带来的后遗症。,二、吻合器的应用 对位于腹膜返折下的低位直肠癌，甚至是超低位直肠癌，特别是相对狭小的男性骨盆，手工缝合吻合口的难度极大，术后发生吻合口漏的风险也很高。吻合器乃至双吻合器、三吻合器的应用使操作大大简便，也提高了安全系数。,Pan6等对1990年1月至2002年7月间使用吻合器行直肠前切除的直肠癌患者的研究表明，449例病例中有11例发生吻合口漏（2.45），低于手工吻合的吻合口漏发生率。,
5、对于超低位直肠癌以及狭窄的骨盆，直肠残端的荷包缝合还是非常困难，虽然荷包钳的使用使其相对简单化，但双吻合器的使用得到了越来越多的外科医生的认可。使用切割闭合器离断肿瘤下缘直肠并闭合残端，然后再用吻合器行乙状结肠与直肠残端吻合。,Yu7（2000年）等对306例直肠癌患者行TME术双吻合器吻合，有9例发生吻合口漏（2.94），与使用单吻合器吻合基本相同。,也有文献报道，手工缝合与使用吻合器吻合术后发生吻合口漏的比率相似，但吻合器的使用大大简化了手术的操作，节省了手术时间，具有较高的应用价值。,三、盲肠置管造口术方法简述： 手术进行至结直肠吻合完毕后，在盲肠和升结肠交界的外侧壁缝制一荷包，切开肠壁
6、后插入尿管 ，经回盲瓣插入回肠约15cm，气囊注水，缝扎固定，将尿管的另一端从右下腹引出，右下腹和吻合口旁常规放置引流管 。一般情况下于术后第910天拔管。,邱辉忠8 （2004年）等行“经升结肠回肠置管造口”预防术后吻合口漏。结果显示：55例患者，术后9天记录引流量，103300ml，平均228ml，置管时间916天，平均9.5天，有1例于术后5天开始从吻合口旁引流管流出脓性液体，视为吻合口漏（1/55，1.8），经延长尿管的留置时间至术后16天，待无脓性液体流出后拔除尿管，其余54例均届时拔除尿管。,Tschmelitsch9等在1999年报道，在159例行直肠前切除的直肠癌病例中，19例
7、行“结肠或回肠造口术”（C/I），30例行“盲肠置管造口术”（TC）。,该方法具有手术简便，创伤小，术后护理简单，住院时间短，无需造口回纳等优点 ，但如有吻合口漏发生时，其减少漏带来的严重后果的作用不如保护性造口。,四、网膜成形术 将大网膜从横结肠游离，游离结肠脾曲及直肠系膜，吻合完成后，用大网膜包绕吻合口，缝合固定。,Tocchi10等尝试运用网膜成形术来保护吻合口。他们选择1992年至1997年间的112例直肠癌患者（男性64例，平均年龄64.7岁），随机地分为A、B两组，A组行直肠前切除网膜成形术，B组只行直肠前切除。,结果表明： 虽然两组病例发生吻合器U型钉裂开的比率相似，但A组术后发
8、生影像学及临床吻合口漏的比率明显少于B组，看起来网膜成形术降低了吻合口漏的严重性。,五、盆腔灌洗 盆腔灌洗对于减少直肠癌术后吻合口漏的作用存在争论，但近来文献表明，常规的盆腔灌洗并无确切的减少吻合口漏的作用。,Yeh11等的研究显示：1995年2月至1998年12月期间，978例接受直肠前切除术的直肠癌患者，发生有临床表现的吻合口漏的占2.8，而盆腔灌洗成为一个独立的导致吻合口漏的危险因素（优势比：9.13，95可信区间：1.16-71.76）。Yeh认为，盆腔灌洗不必成为直肠癌手术的常规步骤，在比较困难的手术情况下或预防盆腔血肿形成时可以考虑盆腔灌洗。,虽然越来越多的证据表明，预防性的盆腔灌
9、洗在保留肛门括约肌的低位直肠癌手术中并非必需，但该方法还是在被广泛的使用。Brown12的研究也表明：盆腔灌洗并不能减少吻合口漏的发生，分别为灌洗组3例（10），未灌洗组5例（18），P值无显著性差异。两组各有2例吻合口漏病例有临床表现。但研究也证明了盆腔灌洗并不会增加与之相关的其他并发症。,六、管腔内旁路技术 虽然预防性造口作为目前保护吻合口的标准术式，受到广大外科医生的推崇，但一直以来，都有不少作者对其是否真的减少吻合口漏的发生提出质疑，上文也提到，造口并不能明显降低吻合口漏的发生率，而且，造口引起的一系列并发症及二次造口回纳手术对患者造成的创伤也促使外科医生进行其他方法的尝试。,历史追溯
10、： 1984年，Ravo, Ger等首次提出了管腔内旁路技术，并进行了动物实验。参加试验的14条狗被分为4组，第一组将软管与肠道粘膜层缝合，第二组与粘膜下层缝合，第三组在同粘膜下层缝合的同时人为地留下肠管的裂缝，第四组则在肠壁上穿孔，以作为吻合口漏的模型。结果显示，软管均于术后自然排出，无一例出现吻合口漏的临床表现，而人为破坏的肠道也已修复。随后进行的由10例患者参加的临床试验也取得了令人满意的结果13,随后，又有Ravo14、Sackier、Wood15等的相关试验及报道，详细阐述了手术方式。,Sterk16从1998年10月至1999年12月观察的48例直肠癌行直肠前切除的病例，予管腔内置
11、管，住院期间有2例（4.2）出现有临床表现的吻合口漏，3例（6.2）CT发现但无临床表现的吻合口漏，比例较单纯行直肠前切除低。,但也有文献报道，这种质地较硬的乳胶或橡胶管道可以引起肠道的坏死1718。,Yoon19等在1994年报道，使用避孕套代替硅胶管等置入管腔内。,方法： 将肿瘤移除后，将远端乙状结肠末端5cm左右的肠管外翻，将消毒的避孕套用铬肠线与粘膜及粘膜下层缝合，再做乙状结肠与直肠残端的吻合，最后将避孕套从肛门口拉出，并将头部剪开，这样就形成一个旁路，且避孕套比硅胶管等材料柔软，不易引起肠管坏死，待缝线吸收后，避孕套可，随粪便排出，起到术后保护吻合口的作用。,小结：目前保护性造口是预防吻合口漏的经典术式，运用最为广泛，但造口对患者的创伤大，需二次手术造口回纳，部分患者在心理上也不能接受粪便改道的事实；双吻合器虽然降低了手术难度，使更低位的直肠肿瘤患者保肛成为可能，但费用较高；而盆腔灌洗及网膜成形术应用较少，预防吻合口漏的作用也不确切。,笔者认为管腔内旁路技术具有手术创伤小、费用低（避免回纳手术的费用）、操作简单、避免造口回纳手术等特点，特别是对吻合口的保护作用较为直接，可减少漏带来的严重后果，具有广阔的发展前景。目前，本科使用吻合环固定避孕套，作为管腔内旁路，以保护吻合口，初步观察效果较好，其确切的作用有待于病例的积累及进一步的研究。,谢 谢！,
