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1、诊断学,Diagnostics,第五章 胸部,概述历史胸部疾病的诊断方法：问诊，体格检查，实验室检查，特殊仪器检查体格检查是基本功,第一节 胸部的体表标志,:胸部的骨骼标志胸骨上切迹；胸骨柄；胸骨角（分叉；心房上缘；上下纵隔；第5胸椎）腹上角；剑突；肋骨；肋间隙；肩胛骨（肩胛下角）；脊柱棘突；肋脊角。,第一节 胸部的体表标志,:胸部体表垂直线标志前正中线，锁骨中线，胸骨线，胸骨旁线，腋前线，腋中线，腋后线，后正中线，肩胛下角线。,第一节 胸部的体表标志,:自然陷窝和解剖区域腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝，肩胛上区，肩胛下区，肩胛间区,第一节 胸部的体表标志,:肺和胸膜的界线左右支气管的特点
2、右侧：粗，短，陡直，三支左侧：细，长，倾斜度大，两支,第一节 胸部的体表标志,：肺和胸膜的界线2.肺叶和肺段 右肺：上叶：尖段，后段， 前段。 中叶：外段，内段。 下叶：背段，内基底段，前基 底段，外基底段，后基底段。,第一节 胸部的体表标志,：肺和胸膜的界线2.肺叶和肺段左肺：上叶：尖后段，前段， 上舌段，下舌段 下叶：背段，前内基段，外基底段，后基底段。,第一节 胸部的体表标志,：肺和胸膜的界线：肺的界线肺尖，肺上界，肺外侧界，肺内侧界，肺下界，叶间肺界。,第一节胸部的体表标志,：肺和胸膜的界线.胸膜脏层胸膜：斜裂，水平裂壁层胸膜,第二节 胸壁 胸廓 乳房,：胸壁静脉皮下气肿胸壁压痛肋间隙
3、,第二节 胸壁 胸廓 乳房,：胸廓正常的胸廓形态胸廓的病理变化 扁平胸，桶状胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，胸廓局部隆起，脊柱畸形,第三节 肺和胸膜,：望诊（一）呼吸运动（1）呼吸运动的调节：通过中枢神经和神经反射的调节（高碳酸血症，低氧血症，代谢性酸中毒，肺牵张反射，意识） (2) 吸呼运动的类型：腹式；胸式。疾病可改变呼吸类型。,望诊,（一）呼吸运动（3）呼吸困难：吸气性，呼气性；呼吸困难的体位因病因而不同端坐呼吸：充血性心衰，二尖瓣狭窄，重症哮喘，肺气肿，慢支转卧呼吸：充血性心衰，神经性疾病平卧呼吸：肺叶切除后，神经性疾病，肝硬化，低血容量,望诊,（一）呼吸运动（3）呼吸困难：引起呼吸困难的
4、常见疾病，特点和伴随症状,呼吸困难的常见疾病，特点和伴随症状,哮喘：发作性，两次发作间无症状，伴随喘息，胸闷，咳嗽，咳痰,肺炎：逐渐起病，劳力性，伴随咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛,呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状,肺水肿：突发呼吸困难，伴随呼吸加快，咳嗽，断坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难,肺纤维化：进行性呼吸困难，伴随呼吸加快，干咳,呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状,气胸：突然发作，中重度呼吸困难，伴随突然胸痛,肺气肿：逐渐起病，重度呼吸困难，疾病进展时出现咳嗽,呼吸困难的常见疾病特点和伴随症状,慢性支气管炎：疾病进展和感染时发生，伴随慢性咳嗽，咳痰,肥胖：劳力性,望诊,（二）呼吸频率：次分，呼吸：脉
5、搏：呼吸过速：呼吸过缓：呼吸深度的变化：,望诊,（二）呼吸频率：呼吸深度的变化：呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹，腹水以及肺部疾病呼吸深快：见于剧烈运动；情绪激动过度紧张，可以造成呼吸性硷中毒；kussmaul呼吸（见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒）,望诊,（三）呼吸节律：潮式呼吸间停呼吸：又称比奥呼吸，更为严重，预后不良发生和的机制：呼吸中枢兴奋性降低，多见于中枢神经系统疾病,望诊,（三）呼吸节律：抑制性呼吸叹气样呼吸,异常呼吸类型的病因和特点,呼吸停止：呼吸消失见于心脏停搏比奥呼吸：规律呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸，见于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害（延髓水平）,潮式呼吸：不规律呼
6、吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停相交替出现，见于药物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损害（脑皮质水平）Kussmaul呼吸：呼吸深快，见于代谢性酸中毒,触诊,（一）气管位置（二）淋巴结检查（锁骨上和腋窝）（三）胸廓扩张度（四）语音震颤（触觉震颤）发生机理：检查方法,触诊,（四）语音震颤（触觉震颤）影响语颤强弱的因素：发音强弱和音调高低，支气管通畅与否，肺组织的情况，胸膜腔的情况，胸壁的厚薄，支气管到胸壁的距离远近,触诊,（四）触觉语颤（触觉震颤）病理状态下语颤的变化语颤减弱或消失的因素：肺气肿；肺不张；大量胸水或气胸；胸膜增厚粘连；胸壁皮下气肿语颤增强的因素：炎症或实
7、变；表浅的肺巨大空洞,触诊,（五）胸膜摩擦感发生机理特点：吸，呼两相均可触及，吸气末更明显，如皮革相互摩擦，前胸下侧壁最易触及,叩诊,（一）叩诊方法间接叩诊法：最普遍直接叩诊法叩诊注意事项,叩诊,（二）影响叩诊音的因素1.胸壁增厚2.胸壁骨骼大加强共鸣3.胸腔积液4.肺内含气量，肺泡的张力弹性,叩诊,（三）叩诊音的分类：清音，过清音，鼓音，浊音，实音（四）正常叩诊音1.正常胸部叩诊音：清音但有差异。,叩诊,（四）正常叩诊音2.肺界的叩诊（1）肺上界（2）肺前界（3）肺下界3.肺下界的移动范围：叩诊方法；正常6-8cm；移动度减弱意义4.侧卧位的胸部叩诊音,叩诊,（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音
8、，鼓音，过清音浊音或实音（1）肺组织含气量减少的病变 （2）肺内形成无气组织 （3）胸膜腔的病变 （4）胸壁疾病,叩诊,（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音2.过清音：肺张力减弱而含气量增多如肺气肿3.鼓音：空洞，支气管高度扩张，气胸4.空翁音：巨大空洞，张力性气胸,叩诊,（五）胸部异常叩诊音：浊音，实音，鼓音，过清音.浊鼓音：中等量胸腔积液的叩诊音变化,听诊,听诊的方法（一）正常呼吸音：气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,听诊,（二）异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音：（）减弱或消失：呼吸音传导障碍，进入肺泡内的空气量减少，肺组织弹性减弱，呼吸运动受限，吸气受限，呼吸中枢功
9、能障碍，空气流通障碍,听诊,（二）异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音：（）减弱或消失：原因：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病,听诊,（二）异常呼吸音异常肺泡呼吸音（）肺泡呼吸音增强双侧：耗氧增加；缺氧；血液酸度增加一侧：一侧肺胸病变引起健侧代偿,听诊,（二）异常呼吸音异常肺泡呼吸音(3)呼气延长下呼吸道部分阻塞痉挛狭窄肺组织弹性减弱,听诊,（二）异常呼吸音异常肺泡呼吸音(4)断续性呼吸音(5)粗糙性呼吸音,听诊,（二）异常呼吸音2.异常支气管呼吸音：或称管样呼吸音（）肺组织实变：大叶性肺炎（）肺内大空腔：肺脓肿和空洞性肺结核（）压迫性肺不张：胸腔积液,听诊,（二）异常呼吸
10、音3.异常支气管肺泡呼吸音：支气管肺炎，肺结核，大叶性肺炎初期或胸腔积液上方,听诊,罗音： Rale 附加音，有干湿罗音1.湿罗音: Moist Rale(1)产生机理：气流通过有稀薄分泌物的支气管，气流通过有液体的空洞(2)种类：小；中；大水泡音和捻发音,听诊,1.湿罗音(3)特征：出现于吸气时，吸气末更明显；中小水泡音同时存在；部位较恒定；咳嗽以后减轻或消失(4)临床意义：广泛；肺底；局限湿罗音的不同意义,听诊,2.干罗音 Rhonchi(1)产生机理：空气通过狭窄的支气管腔，气流发生湍流形成(2)种类：高调和低调干罗音(3)特征：吸气和呼气都能听到，呼气时更清楚；部位和强度易变,听诊,2
11、.干罗音(4)临床意义：干罗音遍布全肺野：弥漫性支气管炎，支气管哮喘，心源性哮喘局部固定的干罗音：局部炎症，肿瘤，疤痕引起支气管腔狭窄,听诊,语音共振产生机理和检查方法及临床意义与触觉语颤相同胸膜摩擦音特点；发生部位；临床意义,.第四节 呼吸系统常见疾病的症状和体征,大叶性肺炎,Lobar Pneumonia,大叶性肺炎,大叶性分布，病原：肺炎链球菌病理：充血期；（红色肝变期，灰色肝变期）实变期；消散期症状：好发于青壮年，诱因为疲劳受凉，起病急，寒战高热胸痛，咳嗽咳铁锈色痰，呼吸加快,大叶性肺炎,体征望诊：急性病容，气急，紫绀，口唇疱疹，患侧呼吸运动减弱触诊：语音震颤增强叩诊：浊音或实音听诊：
12、听到支气管呼吸音，语音共振增强，胸膜摩擦音，湿性罗音,慢性支气管炎并发肺气肿,Chronic BronchitisAndChronic Obstructive Emphysema,慢性支气管炎并发肺气肿,症状：咳，痰，喘体征：早期不明显，后期肺气肿体征望诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，干湿性罗音,支气管哮喘,Bronchial Asthma,支气管哮喘,症状：幼年或青年发病，大多有诱因，先有过敏性鼻炎症状，胸闷，呼气性呼吸困难体征：望诊：呼气性呼吸困难，端坐，大汗，紫绀，胸廓饱满触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音听诊：布满哮鸣
13、音，呼气延长,胸腔积液,Pleural Effusion,胸腔积液,症状：少量胸水气急不明显，有干咳胸痛，胸水量增多，胸痛减轻但呼吸困难加重，端坐呼吸，紫绀体征：望诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱触诊：气管移向健侧，语颤减弱叩诊：浊音或实音听诊：呼吸音减弱，语音共振减弱，积液上方听到支气管呼吸音，干性胸膜炎阶段，听到胸膜摩擦音,气胸,Pneumothorax,气胸,症状：突然胸痛，进行性呼吸困难，少量气胸，症状不明显，张力性气胸，有生命危险体征：望诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱触诊：气管移向健侧，语颤减弱叩诊：鼓音听诊：呼吸音消失,肺功能检查,概述,呼吸的生理功能：气体交换肺的呼吸功能：有通气和换气两个
14、环节肺功能检查的内容：肺容积，通气和换气，血流，呼吸动力等,概述,肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技术，是现代肺科（内科、外科）不可缺少的检测项目。,概述,可用于呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、指导治疗、评定治疗效果和估计病人的预后。非典型哮喘、咳嗽变异型哮喘的确诊及与COPD的鉴别,肺功能检测的内容,肺通气静息通气量（VE），用力肺活量（FVC），最大通气量（MVV）肺容量肺活量（VC）、FRC、 RV、TLC、残气/肺总量（RV/TLC）肺换气肺一氧化碳弥散量（DLCO）、V/Q等呼吸动力功能测定气道阻力（Raw），呼吸肌力、CL等,肺容积,肺容积测定主要检测肺的各功能构成组份，其大
15、小直接影响肺的通气与换气，过大或过小均可影响肺泡内O2和CO2分压，降低换气效率。,肺容积 Lung Volume,概念:安静状态下测定一次呼吸的容积变化组成(1)潮气量 Tidal Volume VT(2)补呼气量 Expiratory reserve volume, ERV(3)补吸气量 IRV(4)深吸气量 Inspiratory Capacity IC(5)肺活量 Vital Capacity VC,肺容积 Lung Volume,组成(6)功能残气量 Function Residual Capacity FRC(7)残气量 Residual Volume RV (8)肺总量 Tota
16、l Lung Capacity TLC,肺容积及其组成,肺活量,潮气量+补吸气量+补呼气量 VC实/VC预%80% VC实/VC预%80%为异常 6079 轻度降低 4059 中度降低 40 重度异常,肺活量,减少的临床意义：限制性或严重的阻塞性通气功能障碍。见于肺组织损害（肺炎，肺纤维化），胸廓活动度下降（神经肌肉疾病），胸廓活动受限（肋骨骨折），膈肌活动受限（怀孕，腹水），肺扩张受限（胸水，气胸），严重的和支气管哮喘。,肺活量,功能残气量,补呼气量+残气量 FRC/TLC%=40%增加的临床意义：阻塞性肺气肿；支气管哮喘减少的临床意义：广泛的肺间质纤维化；急性呼吸窘迫综合征,残气/肺总量（
17、RV/TLC）,指深呼气后肺内的残留气量与深吸气后肺内所含有总气量的比值。临床意义：是诊断肺气肿及肺气肿分度最可靠的依据。特别对早期肺气肿的诊断有重要价值。其早期、定量两方面优于胸片、查体。正常RV/TLC35，40肺气肿,肺总量,肺活量+残气减少的意义：肺纤维化，肺炎，肺肿瘤，肺不张，胸水，气胸增加的意义：肺气肿,通气功能,通气功能是常规肺功能检测的基本内容。由于呼吸肌的驱动作用，使胸廓扩张和收缩，从而改变肺容量的大小而产生通气。通气的作用是使新鲜空气进入肺泡，排出经过气体交换的肺泡气。,常用的肺通气功能测定项目：,静息通气量（VE），最大通气量（MVV或MBC）、用力肺活量时间曲线（FVC
18、-t曲线）最大呼气中段流量,每分钟静息通气量 VE,潮气量*频率=升/分 10L 通气过度，可以引起呼吸性硷中毒；3L通气不足，可以引起呼吸性酸中毒,最大通气量 MVV,用最大潮气量和最快频率所测出的通气量MVV实/MVV预80%实测值/预计值80为异常 6079 轻度降低 4059 中度降低 40 重度异常,最大通气量 MVV,阻塞性通气功能障碍，限制性通气功能障碍，呼吸肌功能障碍都可以造成MVV减少通气储量% =（MVV-VE）/MVV*100% 正常值95%,86%示通气储备不良,最大通气量 MVV,肺的储备功能: MVV70%pred，手术是安全的；6950，可以考虑；4930，尽量避
19、免；30%，手术的禁忌症,最大通气量,用力肺活量（FVC）,FEV1：一秒钟用力呼气容积FEV1/FVC：简称一秒率FEV1/FEV1pred：较FEV1/FVC更能反应气道阻塞程度,（1）用力肺活量 FVC,深吸气肺总量用力快速呼气残气位所能呼出的全部气量时间作横坐标，呼出气体量作纵坐标描记出用力肺活量图，从曲线上可以计算第1,2,3秒呼出的气体量和占用力肺活量的百分比，正常人分别为83%，96%，99%，基本在前3秒全部呼出,（2）第一秒用力呼气容积（FEV1）,深吸气到肺总量位后用力快速呼气，第一秒钟内呼出的气体量。 临床常用一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1%）又称一秒率或一
20、秒钟用力呼气容积实测值/预计值比值（FEV1实/预%）来评价气道有无阻塞和阻塞程度。,（3）最大呼气流量（PEF、又称峰流速）,深吸气后用力快速呼气时的最高呼气流量。反映呼吸肌的力量和气道有无阻塞,（4）最大呼气中段流量MMEF,根据用力肺活量曲线计算用力呼出25 % 75 %的平均流量可以评价早期小气道阻塞。,临床意义：(1) FEV1 ：降低见于大小气道阻塞， FEV1/FVC%70%肯定有气道阻塞。 可用于判断气道阻塞是否具有 可逆性。用于评价支气管解痉药疗效。是气道反应性测定（激发试验、 舒张试验）中常用的反应指标。,临床意义： FEV1 /FVC%与FEV1 实/预%综合判断用于CO
21、PD诊断及分度。 FEV1与FEV1实/预%用于判定手术的安全性(2) PEF、V75降低反映大气道 气流受阻或呼吸肌力减弱。,（2）PEF临床意义： 可作为支气管激发试验的反应指标（用于筛查） 诊断支气管哮喘，24小时PEF波动率： 正常20%， COPD30%为重度 可作为哮喘发作与否的判断指标及指导哮喘 治疗的参考。 判断大气道阻塞性病变及程度。,临床意义：(3)MMEF、V50、V25降低反映小气道气流受阻，COPD早期病变主要累及小气道，肺功检查对早期小气道病变的诊断是胸部X线及胸部物理检查所不及的。,临床意义(4) FVC降低见于限制性通气障碍、呼吸肌力减弱、重度COPD。,肺泡通
22、气量 VA,=每分钟静息通气量-死腔通气 =（潮气量-死腔量）*频率,肺泡通气量,解剖死腔；肺泡死腔；生理死腔临床意义（1）每分钟静息通气量减少或死腔量增加都可以造成肺泡通气量不足 (2）每分钟静息通气量不变，浅快呼吸的死腔比深慢呼吸大,换气功能（内呼吸）,通气量和血流量吸入气体的分布通气/血流弥散,换气功能,通气/血流 V/Q有效气体交换条件：通气和血流相匹配正常情况下：V为4升，Q为 5升 V/Q=0.83. 病理情况下：(1)肺栓塞:死腔增加 (2)肺不张,肺实变:肺内静动脉分流增加4.通气/血流 失调是肺部疾病产生缺氧的主要原因,弥散功能（Dlco）,弥散过程：1、肺泡内气体弥散；2、
23、气体通过肺泡毛细血管膜的弥散；3、气体与血红蛋白结合影响因素：肺泡膜面积、厚度、膜两侧气体分压差、气体分子量、气体在介质中的溶解度、肺泡毛细血管血流以及气体与血红蛋白的结合能力,弥散功能临床意义,Dlco增加：无需特别关注Dlco下降： 1、弥散面积减少：如肺气肿 2、肺泡毛细血管膜增厚：如肺间质纤维化，充血性心衰，结节病,Dlco损害程度的评估,Dlco 80pred 正常 6080pred 轻度损害 4060pred 中度损害 40pred 重度损害,小气道功能检查,最大呼气流量容积曲线（MEFV)Vmax50、Vmax25实测值/预计值70%,流量容积曲线的解读,1、检测结果是否合乎要求
24、,2、提供限制性或阻塞性疾病的 诊断线索 阻塞性疾病：杓挖状 限制性疾病：女巫帽状,慢阻肺的V-V曲线特点,最大流速和各阶断流速均下降下降支突向横坐标，病情越重弯曲越明显严重时肺活量减少阻塞性疾病：杓挖状,限制性肺病曲线特点,肺活量小曲线高耸，下降支倾斜度大限制性疾病：女巫帽状,动脉血气分析Blood Gas Analysis,包括O2 , CO2分压,PH值等能更直接地反映肺通气和换气功能,评价肺功能损害的性质,通气功能障碍分型阻塞性通气功能障碍：指气道阻塞或肺弹性回缩力下降引起气流受限，常见疾病为慢性阻塞性肺病限制性通气功能障碍：指肺组织受损，胸廓或肺扩张受限而引起的通气功能障碍，常见疾病
25、为肺间质病变、肿瘤、胸膜胸廓病变、肺切除混合性通气功能障碍,通气功能障碍的肺功能变化,通气功能障碍的肺功能变化,阻塞性通气功能障碍分级,限制性通气功能障碍分级,轻度 60VC/pred80%中度 40VC/pred60%重度 VC/pred40,气道阻塞的可逆性判断,支气管舒张试验改善率（吸药后FEV1吸药前FEV1）/吸药前FEV1100可逆试验阳性：15%且绝对值200ml,支气管舒张试验判断标准,改善率15且绝对值200ml为阳性，阳性意义：气道阻塞可逆，支持哮喘诊断1524 轻度可逆2540 中度可逆40 高度可逆 前提：FEV1增加大于200ml,数据分析法,第一步：FVC的解读：1
26、. FVC正常：排除明显的限制性通气功能障碍。2. FVC降低：阻塞性或限制性均有可能,第二步：FEV1的解读：FEV1正常：除早期的阻塞性或限制性疾病外，其它均可排除。FEV1降低：阻塞性或限制性均可能，需对FEV1/FVC进行分析。如能检测TLC，则TLC增高：阻塞性；TLC降低：限制性。,第三步：FEV1/FVC的解读：FEV1/FVC70：阻塞性FEV1/FVC正常：排除阻塞性疾病,第四步：呼气流量的解读：Vmax50、Vmax25与FEV1同向变化。对阻塞性疾病的早期诊断比FEV1敏感。,第五步：支气管扩张试验的解读：FEV1改善15，且绝对值200ml：气道阻塞有可逆性,第六步：Dlco的解读：Dlco降低：限制性肺疾病的特征性改变。部分慢支、哮喘、心衰也可出现。孤立的Dlco降低提示肺血管疾病的可能性大。Dlco增高：部分哮喘、过度肥胖、红细胞增多症。,病例 1,男，71岁，体重88kg，身高175cm,病例2,男，30岁，体重68kg，身高186cm,外科手术前肺功能检查,术前肺功能检测指征,患者肺功能不全吸烟最近发生过呼吸道感染老年肥胖胸廓畸形神经肌肉性疾病,手术胸部或上腹部手术肺切除麻醉时间延长,术前风险评价,谢 谢,
