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1、生命体征的评估及护理技术,护理系 陈记之,生命体征 (vital signs),体温 (temperature)脉搏 (pulse)呼吸 (respiration)血压 (blood pressure),本章重点难点,本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。,第一节 体温的评估及护理技术,一.体温概述,体温（body temperature） 又称体核温度或核心温度，是指身体深部组织的温度，如颅
2、内、胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度（shell temperature）又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度,二. 体温的正常范围及其生理波动,1、正常体温,换算公式：9/532(32)5/9,昼夜：正常人体温在24h内呈周期性波动 清晨26 时最低， 午后28时最高。,2、生理变动昼夜：年龄：性别：肌肉活动：药物：情绪饮食,年龄：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温不同儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年。新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,性别：女性体温平均比男性高0.30C。而且女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化,肌肉活动
3、：剧烈肌肉活动(劳动或运动)可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高。,药物：麻醉药物,情绪情绪、心理和生理紧张都会影响如应激时交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加 机体代谢增加，而致体温升高。,饮食进食冷热可暂时影响口腔温度进食后由于食物的特殊动力作用 可使体温暂时升高0.30c,三、人体产热与散热,(一)体温的产生 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解产生的能量，50%转为体热以维持体温，其余不足50的化学能（自由能）则载荷于ATP分子之中，经过转化与利用，最终也变成热能，由循环血液传送到体表并散发于体外。,(二)产热与散热产热以化学方式产热产热方式：食物氧化 骨骼肌运动
4、交感神经兴奋 甲状腺素分泌增加 体温升高散热以物理方式散热散热方式：辐射 传导 对流 蒸发,产热,散热,由下丘脑体温调节中枢体调节，维持产热与散热的动态平衡。,1、产热,主要产热器官 肝（安静状态） 骨骼肌（运动状态）,为什么在体温升高时，患者要安静休息，减少运动？骨骼肌的紧张度稍有增强，产热量即可发生明显的改变，在剧烈运动时，产热量可增加40倍之多.,安静状态下，主要由内脏器官代谢产热，占总热量的56%，其中肝脏产热最多；活动状态下，主要由骨骼肌的收缩产热，占总热量的90%。食物特殊动力作用所产生的热量则是机体在进食后额外产生的热量。,机体产热的形式,无寒战产热,维持生命的各种活动如呼吸、心
5、跳、维持肌肉张力及细胞的代谢等，时刻都在产热。产热与基础代谢成正比，即基础代谢率越高， 体内产热就越多，且不会因为身体内部体温调节的需求而有所改变。,寒战性产热(寒冷的环境),一方面，肾上腺素和甲状腺素释放增加，两者均可提高全身细胞的代谢率，从而使产热增加，以适应寒冷的环境；另一方面，局部或全身的骨骼肌发生不随意的、节律性的收缩，即寒战，这是机体遇冷时的一种不自主的反射性产热，是维持体温恒定的调节性活动。,2、散热,散热部位皮肤：主要散热器官，总散热量70%呼吸： 29%排泄（尿、粪）：1%,散热方式辐射散热（温度差、皮肤有效辐射面积）传导散热（物体的导热性）对流散热（风速）蒸发散热（环境温度
6、和湿度）,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过 辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时， 蒸发就成为人体唯一的散热形式,四、体温评估,目的,1.判断体温有无异常2.动态观察体温变化，分析热型及其伴随症状3.协助诊断,内容,病人情况（年龄、病情、意识、治疗情况有无影响体温的因素存在心理方面评估,（一）体温过高,任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高一般指腋温超过37或口温超过37.3，一昼夜体温波动在1以上者,程度判断（口腔） 低热37.338中等热38.139高热39.14
7、1超高热41.038,1、体温升高发生机制,致热源性,外源性：病原体作用与中性粒细胞、酸性粒细胞及单核吞噬系统，释放致热源发热内源性：白细胞致热源，通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点（温阈）上升。,非致热源性,体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等引起产热过多的疾病，癫痫持续状态、甲亢等引起散热过少的疾病，如广泛性皮肤病、心衰等,.,2、发热过程及其表现,体温上升期 乏力、酸痛、皮肤苍白、寒战 1.骤升型 2.缓升型高热持续期 寒战消失、灼热感、呼吸加快体温下降期 出汗多，皮肤潮湿 1.骤降 2.渐降,3、热型及临床意义,稽留热 大叶性肺炎、斑疹伤寒驰张热 败血症
8、、化脓性炎症间歇热 疟疾、急性肾盂肾炎不规则热 结核病、支气管肺炎,特点,T 持续在39-40 持续数天或数周；24h波动范围不超过1,急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎,稽留热,常见病,特点,高温在39 以上24h波动范围 超过1以上最低T仍高于正常,常见病,驰张热,败血症化脓性感染,特点,高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天,常见病,间歇热,疟疾,特点,发热无规律持续时间不定,常见病,流感肿瘤,不规则热,4、伴随症状,5、高热病人护理,降温,采取药物和物理降温较好的是物理降温： T39冰敷 T39.5酒精擦浴,病情观察, 测量体温： 高
9、热病人每4h测T一次， T恢复正常3d后改为每日2次。 物理降温30min后测T1次，, 观察P、R、BP，伴随症状，发热的原因及治疗效果和观察饮水量、饮食摄取量,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素易消化流质或半流少量多餐,多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液,促进舒适,休息，减少消耗，高热者卧床休息。口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差， 易发生口腔感染，保持口腔清洁。 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。,心理护理,经常探视病人，耐心解释、安慰。,安全护理：防坠、防舌咬伤健康教育：监测体温的方法 物理降温的方法 休息饮食及饮水的重要性,(二)体温过低,体温过低：体温低于正常范围
10、体温不升：T35,见于：早产儿全身衰竭危重病人低温环境；低温麻醉。,表现：躁动、嗜睡、昏迷，心跳、呼吸减慢，血压下降、颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。,1原因,散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体 散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失。 产热减少：重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血。,2、分期,轻度：32-35中度：30-32重度：30瞳孔散大 对光反射消失。致死温度：23-25,3、症状,发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜
11、睡、意识紊乱、晚期可能出现昏迷。,环境温度 提供合适的环境温度，维持室温在22-240C左右。保暖措施 给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失，给予热饮，提高机体温度。减少对流、传导散热，防冻伤加强监测 生命体征观察，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化。病因治疗 去除引起体温过低的原因积极宣教 避免导致体温过低的因素,4、体温过低的护理措施,五、测量体温的方法,（一）体温计的种类与构造水银体温计(mercury thermometer)(1) 口表、肛表、腋表 (2) 摄氏体温计和华氏体温计,口表：盛水银端较细长，可作口
12、腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,可弃式体温计 (disposablethermometer) （1）单次使用（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度,电子体温计(electronic thermometer) （1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示。（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计,感温胶片（temperature sensitive tape）（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓
13、体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围（2）适用于小儿,远红外线测温仪（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温报警体温计（1）一种能够连续监测患者温度的器械（2）一般用于危重者,（二）体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后 方法：水银体温计消毒法 电子体温计消毒法,将体温表浸泡在消毒液中，使用前清水洗净擦干,浸泡5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用。,水银体温计消毒,方法一：病人单独用,方法二：病室集体消毒,常用消毒液：75%酒精、1:200 84消毒液、 0.5%过氧乙酸碘伏,口表
14、、腋表、肛表分开清洗、消毒。,（三）体温计的检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用,（四）体温测量的方法【目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备用物准备环境准备,舌下热窝,闭口，勿咬,方法：时间：3min,【测量方法】,口温,注意： 1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼 吸困难者不宜测口温 2）如有进食、冷热敷，间隔30再测 3）咬破
15、体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入 粗纤维食物,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：,时间：10min,注意： 1）腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦 不宜测腋温 2）如洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测,注意： 1）腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦 不宜测腋温 2）如洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测,肛温,方法：,适用：婴幼儿、昏迷。,润滑，将肛表水银端插入34cm，手 扶。,时间：3min,注意： 1）直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人 不宜测肛温 2）坐浴，灌肠后间隔30min。,表12-2 体温测量技术操 作 步 骤 操 作 说 明核对
16、解释 核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位 根据病人情况选择合适测量部位 口温测量法放置口表 将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最 高的部位正确测量 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 测量3min，获得准确的测量结果检测记录 擦净体温计，正确读数 告知测量结果，感谢病人合作 将测量结果绘制在体温单上 (见第二十一章护理相关文件记录)整理消毒 为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 腋温测量法放置腋表 擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量 指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 测量l0min
17、，获得准确的测量结果 检测记录 同口温测量法整理消毒 同口温测量法肛温测量法放置肛表 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡正确测量 润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可， 护士注意扶持固定肛表 测量3min， 获得准确的测量结果检测记录 为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒 先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法,三、体温的测量,【注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤
18、或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外,三、体温的测量,【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次,三、体温的测量,【健康教育】向患者及家属解释体温监测的
19、重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力,课堂总结,正常体温：正常值、生理变化,体温,异常体温,体温过低：概念、护理,体温的测量：体温计的种类和构造 测温方法、注意事项 体温计的消毒、检查,发热：概念、分度、热程、 热型、护理,课堂反馈,1口温超过多少属于发热: A. 37 B. 37.2 C. 37.5 D. 37.8 E. 38以上2. 人体体温24小时内最高的时间是: A. 凌晨26时 B. 上午811时 C. 中午12时 D. 下午16时 E. 午夜12时3. 口
20、温在以下哪个范围内属于中等热: A. 37.537.9 B. 38.038.9 C. 39.040.9 D. 4142.9 E. 43以上4病人体温在3940，持续2周,24小时内波动在1以内,这 种热型为: A. 稽留热 B. 弛张热 C. 间歇热 D. 不规则热 E. 以上都不是,C,D,B,A,A.稽留热 B. 弛张热 C. 间歇热 D. 不规则热 E. 以上都不是5. 败血症病人发热的常见热型为:6. 恶性肿瘤病人发热的常见热型为: 7. 高热病人应每几小时测体温一次 A. 2h B. 3h C. 4h D. 5h E. 6h 8. 体温超过多少时应物理降温 A. 40 B. 39.5
21、 C. 39 D. 38.5 E. 389口温测量（ ）分钟、腋温测量（ ）分钟、肛温测（ ）分钟,课堂反馈,B,D,C,C,3,3,7-10,一. 名词解释 1. 发热 2. 稽留热 3. 驰张热 4 .间歇热二问答题 患者陈某， 25 岁，肺炎，持续高热一周，伴咳嗽，胸疼，体温在 39 40 ，脉搏 100 110 次 / 分，呼吸 25 28 次 / 分，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，口角疱疹，用退热药后体温降至 38 左右，出汗较多，食欲差，焦虑不安，能自行翻身。 请列出 2 个主要的护理诊断（一个心理，一个生理），制定护理措施。 预习： P、R、Bp的观察及异常时的护理,课后作业,Thank you !,
