血液学检侧2011课件.ppt

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1、1,FVII (a),血管损伤,TF,TF-VIIa-Ca+,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,FVIII,Ca+,PL,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PL,FX,FII,FIIa,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca+,FXIII,外源凝血系统,内源凝血系统,传统凝血机制,放大啦,2,临床血液学检测,浙江省人民医院 检验医学中心 吴 茅,3,1 血液常规检验2 血细胞形态及诊断学3 血栓与止血检验,第一节 血常规概述 为三大常规检验之一是医学检验最基本常识是临床医务工作者必须掌握的基本知识和技能涉及血细胞质和量的分析,5,血常规内容

2、,血红蛋白 (Hb)红细胞计数及参数 (RBC,MCV,MCH, RDW)红细胞形态(各种正常与异常）白细胞计数及分类(WBC, DC)白细胞形态分析(各种正常与异常）血小板计数及参数,6,(一) 细胞计数方法,1.手工法： 计数板计数法 如 5000/ul， 即5103106/L=5109/L2.仪器法：电阻抗法、库尔特原理。,7,8,9,血球计数板（小，中，大）,10,全自动血细胞分析仪,11,3 参考值：,红细胞(RBC)成年女：3.55.01012/L 成年男：4.05.51012/L 新生儿：6.07.01012/L 上下加减0.5 白细胞（WBC） 4.0 10.0109/L 血小

3、板(PLT) 100.0 300.0109/L,12,白细胞(WBC)其他人群参考值：,成人 （4-10）109/L6个月-2岁 （11-12）109/L新生儿 （15-20）109/L,13,（二） 白细胞分类,14,1 推片的方法,15,16,2 看片,17,3 分片:血液5种白细胞百分数及绝对值,中性粒细胞（N） 百分数(%) 绝对值（109/L杆状核（st） 0-5分叶核（sg） 50-70 嗜酸性粒细胞（E） 0.5-5 嗜碱性粒细胞（B） 0-1 淋巴细胞（L） 20-40 单核细胞（M） 3-8 （5）,18,（三）细胞分析仪上的细胞直方图,19,细胞直方图的直观表示,20,An

4、alytical Methods NRBC Counting,NRBC Case Study,21,血小板直方图,直方图分布范围2-20fl 见P282 图4-2-4 电磁干扰 20fl；正常的直方图应该近似钟形。说明：血小板减少时应特别注意直方图是否有聚集提示或请手工复查。,22,几种红细胞参数的评价： （检验报告上有）,1）MCV 平均红细胞体积 80-100 fl；2）MCH平均红细胞血红蛋白含量 27-34pg；3）MCHC 平均血红蛋白百分浓度 320-360%；4）RDW 平均红细胞分布宽度MCV-CV%； 11-15%，5）Hct、红细胞压积 MCVRBC数量/L； （ 手术后输

5、血评价，其它很少用）,23,几种红细胞参数的临床意义,MCV减少-RDW提示缺铁性贫血；MCV增大-RDW提示巨幼细胞性贫血；MCV减少-RDW正常时提示慢性病贫血；MCV正常-RDW可能各贫血治疗后，输血后等；,24,（四）网织红细胞（Ret） P277,定义：晚幼红细胞脱核发展到成熟红细胞过程中尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质经煌焦油蓝或新亚甲蓝进行染色，显示胞浆中蓝黑色细颗粒，这种细胞称之。,25,网织红细胞,26,网织红细胞,27,检查方法：,1.手工显微镜计算法： 一般数500-1000个红细胞所见的网织红细胞百分比。2.仪器法：(XE-2100血细胞

6、分析仪)采用荧光染色和激光原理 能将网织红细胞以荧光强度分低荧光、中荧光、高荧光细胞。新生网织红细胞数为中荧光+高荧光细胞的百分率。3.绝对值计算= RBC总数 网织红细胞%,28,网织红细胞检测原理,残存RNA，被染料染色（荧光和非荧光两种）可分3种低荧光网织红（LFR）中荧光网织红（MFR） 、高荧光网织红（HFR）。,29,参考值,成人0.5%1.5%，(1/120)新生儿2%6%绝对值：(24-84）109/L,30,临床意义,1、增多溶血性贫血,Ret常5%；缺铁性贫血及巨幼细胞贫血治疗后(5天)；急性失血性贫血；2、减少再生障碍性贫血（绝对值低于1.5109/L）白血病浸润导致的红

7、系受抑制；骨髓移植照射和强化疗后的抑制；,31,（五）血红蛋白（Hb）,定量法：1、手工法：氰化高铁血红蛋白显色法 2、血细胞分析仪：比色测定法,32,正常值：,成年女性：110-150 g/L成年男性：120-160g/L新生儿： 170-200 g/L 与RBC3 近似换算法，如RBC 41012/L3120g/L。,33,血红蛋白（Hb）减少类型,1.生理性减少 儿童 妊娠 老年2.病理性减少 生成少(再障) 破坏多（溶贫） 丢失多（缺铁）,34,Hb增多的类型：,男性170 g/L女性160 g/L,1.相对增多： 常见于腹泻 大面积烧伤 尿崩症等。,35,2.绝对增多,继发性红细胞增

8、多症：是血中促红细胞生成素增多常见于阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,紫绀型先天性心脏病,轻度地中海贫血,肾癌、肝细胞癌等。真性红细胞增多症： 原因未明的增殖性疾病. 有潜在恶性趋势。,36,37,红细胞沉降率测定（ESR）,定 义 红细胞经抗凝后在一定条件下在体外测定管内沉降的速率。,38,血沉管,39,全自动血沉仪,40,引起血沉变化的因素,41,1、促进因素,1）红细胞的下沉重力 （单位？）2）红细胞聚集性；3）纤维蛋白、r-球蛋白、免疫复合物（带正电荷增多） ；4）胆固醇和甘油三脂增多；5）红细胞数量减少,42,2、阻遏因素,1).血浆的流动动力；2）红细胞表面的负电荷排斥；3）白蛋白（清蛋

9、白带负电荷多）；4）卵磷脂；5) 红细胞数量增多；,43,参考值,魏氏法 成年男性0-15mm/第1小时 成年女性0-20mm/第1小时,44,ESR增快的意义,1）炎症反应性疾病、组织挫伤及坏死；2）贫血；3）高胆固醇血症；4）各种引起球蛋白增多的病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）；5)恶性肿瘤（与多种因素有关）；,45,第二节.常见骨髓形态学检查,一 骨髓形态检查的临床意义(1).确定性诊断（如白血病）(2).辅助性诊断（如血小板减少性紫癜）(3).排除性诊断（如发热）,46,二 骨髓穿刺液的主要用途,1血液病病人形态学检查，如白血病的诊断2血液病病人干细胞培养，如再生障碍性贫血的用药敏试验

10、。3血液病病人染色体分析，如白血病的核型 t（15，17）M34发热病人细菌培养，如伤寒细菌5寄生虫病人等检查，如疟原虫,47,三 各类常见骨髓血细胞形态特征,48,上图的细胞特点,粒细胞 （有颗粒，三种）幼红细胞 （产红细胞）巨核细胞 （核巨大，产血小板）单核细胞 （核叠浆灰） 淋巴细胞 （核小浆淡） 浆细胞 ( 核偏浆多）,49,四 具体形态特征 简化 实验重复,1幼稚红细胞(见图)幼稚红细胞约占骨髓有核细胞的1/5其主要特点及形态比较见表1,50,51,原始红细胞,52,早幼红细胞,53,中幼红细胞,54,中幼红细胞,55,晚幼红细胞,56,57,原始粒细胞,58,原始粒细胞,59,早幼

11、粒细胞,60,中幼粒细胞,61,晚幼粒细胞,62,63,中性杆状粒细胞,64,中性分叶粒细胞,65,嗜酸性晚幼粒细胞,66,嗜酸性杆状核粒细胞,67,嗜酸性粒细胞,68,69,3.巨核细胞 (见图),巨核细胞体积较大各阶段巨核细胞胞的主要特点和形态比较见表3,70,71,低倍镜下的巨核细胞,72,原始巨核细胞,73,幼稚巨核细胞,74,颗粒巨核细胞,75,产血小板巨核细胞,76,裸核巨核细胞,77,成簇血小板,78,4 成熟单核细胞,79,成熟单核细胞,80,5 成熟和幼稚淋巴细胞,81,成熟淋巴细胞,82,颗粒淋巴细胞,83,6.幼稚浆细胞 (见图),84,成熟浆细胞,85,正常骨髓偶尔可见

12、,内皮细胞组织嗜碱细胞组织嗜酸细胞成骨细胞破骨细胞脂肪细胞等。吞噬细胞,86,7.内皮细胞 (见图),8 嗜硷性组织细胞或肥大细胞,88,9.破骨细胞 (见图),89,10.成骨细胞 (见图),90,11 脂肪细胞,91,12 吞噬细胞（又称组织细胞、巨噬细胞、网状细胞),92,第三节 常见血液病特点一、缺铁性贫血（IDA）：,1.临床诊断：失血（有出血史），慢性胃病、胃溃疡。 2.血片特征：MCV小于80fl、MCH小于27pg 3.骨髓像特征：外铁阴性、内铁明显减少 幼红细胞；核老浆幼，连桥易见。,93,幼红细胞核老浆幼及红细胞苍白区大,94,二、巨幼细胞性贫血（MA）：,1.临床诊断：有

13、胃肠道手术史、营养不良2.血象特征：MCH大于100 fl、MCV32pg增高3.骨髓象特征： 粒系：巨晚、巨杆；分叶多 红系：巨幼红、浆老核幼 巨核细胞：核多分叶、有核小体,95,幼红细胞巨幼变,大红细胞，巨核细胞核小体,96,三、溶血性贫血检查的简单思路,临床表现：二高（高胆红素（高黄疸）、高原胆原）血 象： 特殊红细胞如破碎红细胞、球形、有核红细胞及高网织红细胞、骨 髓： 幼红细胞明显增高(50%)、特殊红细胞出现，是否有环状铁粒幼红细胞。特殊检查： 红细胞脆性试验（地贫血（低）与球红增多（高） 酸溶血性试验（陈发性睡眠性血红蛋白病） Combs试验（自身免疫性溶贫，半抗体） 高铁血红蛋

14、白还原试验（G-6-PD酶缺陷） 血红蛋白电泳及基因检查. （各类Hb病）,97,幼红细胞和嗜多色红细胞多,98,溶血性贫血检查简单思路,临床表现：二黄（高胆红素间接（高黄疸）、高原胆原(原黄)血 象： 特殊红细胞如破碎红细胞、球形、有核红细胞,高网织红细胞等 骨 髓： 幼红细胞明显增高常用检查：1红细胞脆性试验（地中海性贫血与球形红细胞增多） 2酸溶血性试验（陈发性睡眠性血红蛋白病） 3Coombs试验（自身免疫性溶贫） 4高铁血红蛋白还原试验（G-6-PD酶缺陷） 5血红蛋白电泳及基因检查.（各类Hb病）,99,分 类：,血管内与血管外溶血；红细胞内与红细胞外因素的溶血,100,四、再障（

15、AA）,1.临床诊断：脾脏不肿大 2.血象特征：三系减少，网织红细胞绝对值减少,个别病人早期有单项减少。3.骨髓象特征：巨核细胞明显减少且骨髓小粒呈空架状，成熟淋巴相对增多，粒、红两系有不同程度的降低，非造血细胞增高（浆细胞、嗜碱组织细胞、网状细胞、肥大细胞） 三个学说：虫子、种子、土壤学说。,101,骨髓小粒空架状,102,五、骨髓增生异常综合征（MDS）,1临床诊断：难治性贫血，病程较长 2.血象特征：出现中晚幼粒细胞、幼红细胞 3.骨髓象特征 :粒系：分叶减少，环核、双核， 颗粒明显减少，晚幼杆巨幼样变。 红系：巨幼样变，多核 巨系：多小核巨，有微小巨,103,MDS的分类说明,RA：外

16、周血原始细胞无或1%，骨髓原始细胞5%，红系形态异常.RAS：同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15%以上，红系形态异常。RCMD: 多系形态异常或RA、RAS伴有粒、红异常增生，髓原始细胞5%.RAEB1：骨髓原始细胞5-9%。RAEB2：骨髓原始细胞10-19%或见奥氏小体。,104,MDS-幼红细胞巨幼变,105,粒细胞颗粒减少,106,MDS-多小核巨,107,六、慢性粒细胞性白血病,1.临床；脾肿大。NAP下降2.血片：白细胞总数增高，嗜碱细胞升高，出现中、晚幼粒细胞 3.骨髓片 ：增生明显活跃，晚、杆为主，嗜碱细胞升高。与高中性粒细胞的类白血病鉴别,108,CML,109

17、,CML,110,七、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）：,1临床：脾肿大，年龄大 2血片：白细胞升高，成熟淋巴细胞升高 3骨髓片：成熟淋巴细胞（大于50%）增生为主。 可见少量幼稚淋巴和异形淋巴细胞,111,CLL,112,八、急性淋巴细胞性白血病（ALL）：,小：细胞小，核仁小，年龄小 少：胞浆少，核仁少，颗粒少 无：无奥氏小体 阴；POX3%,113,L1,114,L2,115,L3,116,九、急非淋形态特点,大；细胞体积大，核仁大，年龄大多：颗粒多，核仁多有：奥氏小体可阳性，阳: POX、SB阳性,117,说明： 1.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）分型：,M1:急性粒细胞性白血病未分

18、化型 原始型+ 型90%(NEC)M2:急性粒细胞性白血病分化型, 早幼粒细胞及以下阶段10%(NEC)M3:急性早幼粒细胞性白血病异常早幼粒90%(NEC)M4:急性粒-单细胞性白血病见书M5:急性单核细胞性白血病原始+幼单核30% (NEC)M6:急性红白血病 幼红细胞50%,原始型+型30%(NEC)M7:急性巨核细胞性白血病 原始巨核细胞30%(NEC)M0:急性极低分化细胞性白血病结合免疫标记和电镜,118,M0,119,M1,120,M2,121,M3,122,M4,123,M5,124,M6,125,M7,126,十多发性骨髓瘤（MM）：,1临床上常有骨痛史，X片示骨质虫蚀样改变

19、。 并免疫球蛋白测定异常， 血沉明显加快， 部分病人尿中可检出本周蛋白。2血片：成熟红细胞在涂片上呈串钱状排列，贫血3骨髓：原始浆细胞、幼浆细胞或成熟浆细胞或淋巴样浆细胞明显增多，该类细胞为恶性的浆细胞,127,MM,128,十一、特发性血小板减少性紫癜,1临床:急性多见儿童，慢性能多见青年女性，部分 病人与肝炎史有关2血象:单纯血小板减少为主3骨髓象:巨核细胞明显增生，成熟障碍，成簇血小板减少。,129,ITP,130,第四节 各种异常血细胞形态 P238-240 （放出凝血讲）,大小异常形态异常染色异常结构异常,131,： 1.大小异常小细胞（低色素红细胞）（见图） 常见于缺铁性贫血,13

20、2,小细胞 （球形红细胞）（见图）见于 遗传性球形红细胞增生症自身免疫性溶血性贫血,133,大红细胞（见图） 常见于 巨幼细胞性贫血 及某些溶血性贫血,134,巨红细胞（见图） 常见于 骨髓异常增生综合症 （ MDS）,135,2.红细胞形态异常（见下图）,球形红细胞遗传性球形红细胞椭圆形红细胞-遗传性椭圆形红细胞口形红细胞-遗传性口形红细胞靶形细胞异常血红蛋白病（地中海贫血）裂形红细胞各类溶血性贫血镰形红细胞-镰形红细胞增多症泪形红细胞骨髓纤维化棘形红细胞-,136,常见于溶血、DiC、PTT、溶血性尿毒症（常2%）,裂红细胞（见图）,137,缗钱状红细胞（见图）见于 巨球蛋白血症 多发性骨

21、髓病,138,靶形红细胞（见图） 常见于 地中海贫血 异常血红蛋白病,139,嗜碱性点彩（见图）常见于铅、汞、锌、铋中毒。,140,3.红细胞染色异常,低色素性（hypochromic)高色素性（hyperchromic)嗜多色性（polychromic),141,低色素性 见缺铁性贫血,142,高色素性 巨幼红细胞性贫血,143,嗜多色性红细胞（见图） 见于溶血性贫血。,144,正常染色,145,4.结构异常,嗜碱性点彩 多见铅中毒染色质小体 多见溶血性贫血卡-波环 多见溶血性贫血有核红细胞 多见溶血性贫血,146,147,148,5.其它特殊红细胞,盔形红细胞刺形或钝锯齿形红细胞镰形红细胞

22、嗜碱性点彩嗜多色或嗜碱性红细胞特殊靶形红细胞,149,盔形红细胞（钢盔帽，见于溶血）,150,锯齿形红细胞(布满刺多)而棘形红细胞为210个尖刺少,151,嗜碱性点彩,152,嗜碱性红细胞,153,靶形红细胞（背景）,154,155,156,恶性疟与巴贝虫,157,158,（四）白细胞数量增高的意义,中性粒细胞升高淋巴细胞升高,159,1.中性粒细胞升高,急性病变急性细菌性感染（如金葡菌感染）急性损伤（如外伤 ）急性中毒（如蛇毒）急性大出血恶性病变慢性粒细胞白血病急性粒细胞性白血病恶性肿瘤骨髓增殖性疾病 正常值50-70%,160,2.嗜酸性粒细胞增多：,常见于变态反应性疾病寄生虫（南、北、山

23、区、长江） 皮肤病恶性肿瘤慢性粒细胞白血病高嗜酸性粒细胞综合征（原因不明）。 正常值3-5%,161,嗜酸性粒细胞与中性粒细胞比较,162,3.嗜碱性粒细胞增多,白血病(如慢性粒细胞性白血病)过敏(如过敏性鼻炎)正常值0-1%,163,嗜碱性粒细胞,164,4.单核细胞增多,常见特殊感染（如疟疾、结核病）急性感染恢复期单核细胞白血病。骨髓增生异常综合症 正常值3-8%,165,成熟单核细胞与中性粒细胞,166,5.淋巴细胞增多,常见病毒性感染结核杆菌感染慢性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 正常值20-40%,167,成熟淋巴细胞,168,（五）白细胞减少的原因,主要体现在中性粒细胞减少淋

24、巴细胞减少,169,1.中性粒细胞减少：,常见于病毒感染 伤寒等G-菌感染 再生障碍性贫血 非白血性白血病 骨髓理化损伤等。 脾功能亢进,170,2.淋巴细胞减少,肾上腺皮质激素(SLE)放射线照射(照光)化疗药物(白血病)Aids病（CD4）,171,(五）几种常见的白细胞异常形态,1.中性粒细胞核右移（见图） 5个分叶的粒细胞数 3%。常见在巨幼细胞性贫血,172,2.中性粒细胞中毒性变,1.黑色粗大的中毒颗粒2.大小不一，数量不等的空泡3.核固缩溶解等退形性变；,173,中性粒细胞的中毒性变（见图）,174,中毒性颗粒及核变性,175,中毒性变出现的临床意义,1. 细菌性损伤2.物理性损

25、伤 3.化学 性损伤4.烧伤及发热等5.细胞颗粒酶激活(NAP升高),176,3.核左移,定义:分叶粒细胞偏低,而杆状阶段粒细胞或其以上阶段的粒细胞偏高称之为核左移.,退行性左移:外周血白细胞减少增生性左移 :外周血白细胞增多,177,粒细胞左移的临床意义,反应感染的严重程度感染的恢复情况.,178,4、粒细胞巨变（见图）见巨幼细胞性贫血,179,5、棒状小体（Auer小体）（见图）见急性粒细胞白血病与急性单核细胞白血病,180,奥氏小体(棒状小体),181,6、Pelger-Huet核畸形（见图）常见MDS,182,7.吲哚氏(DOULE)小体常见于感染,183,8、异型淋巴细胞（I型，空泡

26、型）,184,II型异型淋巴细胞，单核细胞型,185,III型异型淋巴细胞，幼稚淋巴细胞型,186,中性粒细胞类白与慢性粒细胞白血病,1病因 2白细胞分类3嗜碱性粒细胞4粒系中毒性变5红细胞或血小板6骨髓像7中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）8PH染色体,187,五、血小板计数及临床意义,正常值100300 109/L血小板增多的临床意义继发性血小板增多 (药物等)原发性血小板增多症 (骨髓增殖性疾病)血小板减少的临床意义特发性血小板减少性紫癜（ITP）再生障碍性贫血 (AA)白血病等骨髓损伤。 (AL),188,血小板的形态,1 大小的变化（大小 不一）2形态的变化（畸形，颗粒异常）3分布的变化（成簇，散在）,189,大小的变化-巨血小板,190,形态的变化-异常血小板,191,畸形血小板,192,分布的变化-成簇血小板,193,成簇血小板显著增多,