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1、1,利尿药 (Diuretics),第13章,2,水肿 (心，肝，肾性水肿 ) 高血压，肾结石，高钙血症,临床应用,*,*,3,1. 袢利尿药高效能利尿药 (High efficacy diuretics/Loop diuretics) 抑制髓袢升支粗段 Na+ -K+-2Cl共转运子 呋塞米（ Furosemide ），依他尼酸, 布美他尼,2. 噻嗪类利尿药中效能利尿药 Moderate efficacy diuretics 抑制远曲小管近端Na+ -Cl共转运子 氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）, 氯噻酮 ，吲达帕胺,分类,4,3. 留钾利尿药Potassium-spa
2、ring diuretics 作用于远曲小管和集合管 氨苯蝶啶；螺内酯 碳酸酐酶抑制药Carbonic anhydrase inhibitors 作用于近曲小管乙酰唑胺（醋唑磺胺） Acetazolamide（diamox ）,分类,5,利尿药作用的生理学和药理学基础,6,髓质高渗,尿液稀释,尿液浓缩,肾小球滤过 原尿肾小管重吸收和分泌终尿 利尿药,7,2-1 近曲小管：近端，碳酸酐酶（Carbonic anhydrase,CA），泌H+，Na+- H+ exchanger，重吸收 Na+ 约65%， H2O约60%,CA,ATP,CA,Carbonic anhydrase inhibitor
3、s: Acetazolamide (diamox)Hydrochlorothiazide(HCT) 利尿作用较弱,管 腔,近曲小管,组织间液,8,. 影响电解质转运的利尿药,-1. 高效能利尿药 呋塞米（速尿, Furosemide） 依他尼酸,利尿酸 布美他尼 ，托拉塞米,9,2-2 髓袢升支粗段(皮质和髓质部)：Na+-K+-2Cl- -共转运子,重吸收 Na+（35），2Cl-、Mg2 +、Ca2 + 。,呋塞米影响尿液的稀释和浓缩过程 利尿作用强大,ATP,Mg2 +、Ca2 +,袢升支粗段,渗透压梯度,10,2. 扩张血管： PG 肾血管GFR 小静脉回心血量 左室充盈压肺水肿,【A
4、ctions】1.利尿： 抑制袢升支粗段 Na+-K+- 2Clcotransporter NaCl 重吸收肾稀释和浓缩功能尿量排出 尿： Cl、 Na+、 K+ 、Ca2+、Mg2+、HCO3- po、iv; 强、快、短,呋塞米0.3mg/kg/iv,排钾利尿药,11,【临床应用】,1. 急性肺水肿 iv, 扩张容量血管回心血量 脑水肿利尿浓缩血液血浆渗透压，适于伴左心衰的脑水肿2. 严重水肿 心性、肾性、肝性水肿3. Acute renal failure(急性肾衰)： 预防和治疗 慢性肾衰 大剂量 4. 高钙血症 补充血容量5. 高血压 伴有肾功能不全和高血压危象6. 急性药物中毒 (配
5、合输液）利尿毒物（巴比妥类、水杨酸类等）排泄,12,【不良反应】,1. 水与电解质紊乱 低血钾 诱发强心苷中毒、诱发肝昏迷 3.0mmol/L时应补钾2. 耳毒性 耳鸣听力、减退3. 高尿酸血症 尿酸排泄，诱发痛风4. 过敏 皮疹、嗜酸细胞增多等,间质性肾炎 恶心、呕吐胃肠道反应,13,. 中效能利尿药,氢氯噻嗪 （ Hydrochlorothiazide ） 氯噻嗪，吲达帕胺,14,呋塞米氢氯噻嗪乙酰唑胺,噻嗪类,氨苯蝶啶阿米洛利,呋塞米 依他尼酸 布美他尼,1,Na+ -K+ -2Cl -共转运子,Na+ - H + 交换子,Na+ - Cl 共转运子,4,醛固酮,Na+ - K+ 交换子
6、抑制钠通道,螺内酯,水 +ADH,利尿药作用部位,碳酸酐酶,3,2,15,呋塞米氢氯噻嗪乙酰唑胺,噻嗪类,呋塞米 依他尼酸 布美他尼,1,Na+ -K+ -2Cl -共转运子,Na+ - H + 交换子,Na+ - Cl 共转运子,4,水 +ADH,利尿药作用部位,碳酸酐酶,3,2,16,【Action】1. 利尿作用: 温和、持久 1）抑制远曲小管近端Na+ -Clcotransporter NaCl重吸收肾稀释功能；抑制Carbonic anhydrase 2）尿液电解质：Na+ 、Cl、K+ 、HCO3 - 3）轻度抑制碳酸酐酶活性 4）促进PTH调节的Ca2+吸收尿钙含量,2. 抗利尿
7、作用排钠血浆渗透压 口渴饮水尿崩症尿量3. 降压作用,排钾利尿药,17,【临床应用】,1. 水肿：各种原因（心，肝，肾） CHF：轻、中度水肿 Renal impairment ：肾功受损较轻可用。 2. 高血压病：3. 尿崩症(肾性、垂体性)：4. 高尿钙症：钙吸收钙沉积在小管腔内防止高尿钙所致的肾结石,18,【不良反应】,水电解质紊乱：低血钾 低血钠 低血镁高尿酸血症：痛风慎用代谢变化：高血糖、高血脂(慎用)4. 过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应,19,低效能利尿药 保钾利尿药 螺内酯 (Antisterone ) ；氨苯蝶啶； 阿米洛利 碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺,20,螺内酯 spiro
8、nolactone(Antisterone，安体舒通),1. 作用： 1）阻断醛固酮受体排钠利尿 2）尿液： Na+ 、 K+ （留钾） 3）作用慢（24h）、弱、久(34d达高峰、 停药后持续36 d),21,2. 应用： 1）用于伴有aldosterone增多的顽固性水肿 2）慢性心衰（CHF）：改善症状、病死率 阻断醛固酮受体抑制醛固酮的心室重构 的作用 与HCT合用，不需另外补钾 与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用 3）高血压 4）低钾血症的预防,22,3. 不良反应,1）高血钾症：肾功能不全、高血钾禁用 2）性激素样作用,23,氨苯蝶啶 Triamterene阿米洛利 amilo
9、ride1. Actions 1）抑制远曲小管末端和集合管钠通道 Na+重吸收 尿量 管腔负电位 泌K+ （留钾） 2）尿液： Na+ 、 K+ 3）作用起效快(12h)、弱、短(10h),2. Therapeutic uses： 与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿Adverse effects ： 高血钾症,24,远曲小管重吸收Na + （10） ， Ca 2+ Na+Cl cotransporter；Ca 2+channel,2-3 远曲小管和集合管,Moderate efficacy diuretics Hydrochlorothiazide, Chlorothiazide, Chlort
10、halidone , Indapamide, Metoiazone.中等利尿作用,集合管：重吸收Na+ （25）, 泌K + Na+-K + exchanger Aldosterone ，,Antisterone,Triamterene Amiloride,25,乙酰唑胺 acetazolamide,【作用】抑制CA Na+ - H+交换 Na+重吸收 抑制近曲小管CA HCO3 、水重吸收尿量 抑制眼睫状体、脉络丛CA房水、脑脊液眼压和颅内压 尿中 HCO3 、K+ 、H2O,CA,CO2 + H2 O,H2CO3,H+ +HCO3 ,乙酰唑胺,钠-氢交换,26,【临床应用】,1. 青光眼：
11、是应用最广的适应症2. 急性高山病3. 碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸、弱酸性药物的排泄4. 纠正代谢性碱中毒：心衰使用过多的利尿药所致碱中毒5. 其他 癫痫的辅助治疗,27,【不良反应】,1. 过敏反应： 骨髓抑制、皮肤毒性、肾损害 2. 代谢性酸中毒 3. 肾结石 4. 失钾,28,高渗溶液提高血浆渗透压 组织脱水 水肿特点:静滴或静注后不易从血管透入组织液中 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收,渗透性利尿药（Osmotic diuretics),29,甘露醇（Mannitol）,1. 脱水： iv.d血浆渗透压组织间液向血浆转移组织脱水 脑水肿首选 青光眼：青光眼急性发作、术前应用2. 利尿
12、： 1）组织脱水血容量GFR 尿量 2）小管液渗透压 水重吸收尿量（渗透性利尿药）,30,预防急性肾衰：脱水肾间质水肿；利尿 维持尿量、稀释小管内有害物质、保护小管细胞免于坏死对肾功能衰竭伴低血压者效果好 不良反应 注射过快引起视力模糊、头痛、头晕、心悸可增加循环血量加重心脏负荷 慢性心功能不全、活动性颅内出血禁用,31,山梨醇 sorbitol,为甘露醇的同分异构体、25高渗溶液、溶解度较高、作用弱、价廉应用同甘露醇,32,葡萄糖 hypertonic glucose,1. 50%高渗溶液、部分弥散至血管外,易被代谢,脱水、利尿作用弱、不持久，停药后反跳2.与甘露醇合用治疗脑水肿、急性肺水肿,33,思考题利尿药的分类及作用机制.呋塞米，氢氯噻嗪药理作用及临床应用.保钾利尿药有哪些.,
