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1、第三十九章 -内酰胺类抗生素第一节 分类、抗菌作用机制和耐药机制一、 -内酰胺类抗生素分类（一）青霉素类（抗菌谱、耐药性）1. 窄谱：青霉素G、青霉素V2. 耐酶：甲氧西林、氟氯西林、氯唑西林3. 广谱：氨苄西林、阿莫西林,4. 抗铜绿假单胞菌广谱：羧苄西林、哌拉5. 抗革兰氏阴性菌：美西林、匹美西林（二）头孢菌素类（抗菌谱、耐药、肾毒性）1. 一代：头孢拉定、头孢氨苄2. 二代：头孢呋辛、头孢克洛3. 三代：头孢派酮、头孢噻肟、头孢克肟4. 四代：头孢匹罗5. 五代：头孢洛林,（三）其他-内酰胺类包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类等。（四） -内酰胺酶抑制剂棒酸和舒巴坦类（五） -内酰胺类
2、抗生素的复方制剂。,二、抗菌作用机制 与青霉素结合蛋白（PBPS）结合抑制细菌细胞壁的合成，从而达到抗菌的作用。三、耐药机制1. 产生水解酶2. 与药物结合：牵制机制3. 改变PBPs，使结合能力降低。4. 改变膜的通透性5. 增强药物外排6. 缺乏自溶酶,第二节 青霉素类青霉素类基本结构：母核 6-氨基青霉烷酸 一、窄谱青霉素类青霉素G（penicillin G，苄青霉素）【来源及化学】 晶粉在室温中稳定，易溶于水，水溶液在室温中不稳定，故需在临用前配成水溶液。,【体内过程】 口服易被破坏, 多静脉和肌肉给药； 脂溶性低，主要分布在细胞外液，不易透过BBB，炎症时可渗透至组织而发挥作用；几乎
3、全部以原型经肾小管分泌排泄。普鲁卡因青霉素（双效西林）油剂苄星青霉素（长效西林）,【抗菌作用】1. G+球菌：溶血性链球菌；肺炎球菌；草绿色链球菌；不耐药的金葡菌和表皮葡球菌。2. G+杆菌：白喉杆菌；炭疽杆菌；产气荚膜杆菌；破伤风杆菌；乳酸杆菌。3. G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。4. G-杆菌：流感杆菌、百日咳鲍特菌。5. 螺旋体；放线菌。,【临床应用】对敏感菌所致感染均可首选。治疗G+菌所致严重感染时需加用抗毒素血清。【不良反应】1. 变态反应：最常见的不良反应。当发生过敏性休克及时应用肾上腺素进行抢救。2. 赫氏反应（Herxheimer reaction）：3. 其他不良反应,
4、【药物相互作用】 丙磺舒合用可延长药物作用时间。青霉素V（penicillin V） 耐酸，口服易吸收，不耐酶，抗菌谱与青霉素相似，但活性弱 ，仅用于敏感菌引起的轻度感染和恢复期的巩固治疗和预防用药。,二、耐酶青霉素主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染1. 甲氧西林（methicillin，新青霉素） 耐酶，不耐酸。 MRSA: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2. 可注射也可口服:苯唑西林(新青霉素）等 耐酶、耐酸。 双氯西林氟氯西林氯唑西林苯唑西林,三、广谱青霉素 耐酸不耐酶，可口服；对G+和G-都有杀菌作用,疗效与青霉素相当，对耐药金葡菌感染无效。氨苄西林（ampicillin，氨苄青霉素）
5、口服吸收不完全，对G+细菌较青霉素G弱，但对G-杆菌如伤寒、大肠、变形杆菌、痢疾杆菌有效。临床上用于敏感菌引起的尿路、呼吸道感染和败血症。,阿莫西林（amocillin，羟氨苄青霉素） 口服效果好，吸收完全。抗菌谱与活性与氨苄西林相似。对肺炎球菌、肠杆菌、幽门螺杆菌等作用强于氨苄西林。四、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 不耐酸，不耐酶。,. 羧苄西林（carbenicillin，羧苄青霉素） 抗菌谱与氨苄西林相似，尤其对铜绿假单胞菌作用较强，对肾毒性小。临床上可与阿米卡星等合用，用于烧伤继发铜绿假单胞菌感染的治疗。2. 哌拉西林（piperacillin，氧哌嗪青霉素） 对G-菌作用强于氨苄，对铜绿
6、假单胞菌疗效强于羧苄西林。对脆弱类杆菌和厌氧菌有效。主要用于敏感菌菌引起的感染。,五、抗革兰氏阴性杆菌青霉素类美西林（mecillinam）替莫西林（timocillin）匹美西林（pivmecillinam） 对G-菌疗效强，但对铜绿假单胞菌无效，对G菌疗效弱。 与PBPS结合使细菌变为球形，代谢受抑制发挥抑菌作用。,第三节 头孢菌素类抗生素 基本结构：母核 7-ACA（7-氨基头孢烷酸） 头孢菌素类均为半合成抗生素，具有抗菌谱广、杀菌力强、对-内酰胺酶稳定、过敏反应少的特点。现有五代头孢菌素类抗生素。一代：供注射:头孢噻吩；头孢唑啉；头孢硫咪等 供口服：头孢氨苄等 供口服和注射：头孢拉定等
7、,二代：供注射：头孢孟多、头孢呋辛等 供口服：头孢克洛等三代：供注射：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌 酮、 头孢他定等 供口服：头孢克肟等四代：供注射：头孢吡肟、头孢匹罗等五代：供注射：头孢罗膦、头孢比罗等。,【药理作用及临床应用】 杀菌药，抗菌原理与青霉素相同，与青霉素有部分交叉耐药性。1. 第一代头孢菌素类 对G+菌的作用强于第二、三代，对G-菌作用差；可被细菌产生的-内酰胺酶破坏；对铜绿假单胞菌、厌氧菌无效；某些品种对肾脏有一定毒性。用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、皮肤感染。,2.第二代头孢菌素类 对G+菌的作用与第一代相似或略差； 对G-菌杆菌抗菌活性强于第一代；对多种-内酰胺酶较稳定；对
8、厌氧菌有一定作用,对铜绿假单胞菌无效；肾毒性低于第一代。 用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、胆道等器官组织的感染。,3. 第三代头孢菌素类 对G+菌的作用不如第一、二代；对G-菌抗菌作用较强；对内酰胺酶有较高的稳定性；对铜绿假单胞菌及厌氧菌有较强抗菌作用；对肾脏基本无毒性。 用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染的治疗，能有效控制严重的铜绿假单胞菌感染。,4. 第四代头孢菌素类 对G+ 、 G-菌均有高效，对内酰胺酶高度稳定；无肾毒性。用于治疗对第三代头孢耐药的细菌感染。,5. 第五代头孢菌素类 对G+ 、 G-菌均有高效，对包括MRSA在内的大多数耐药阳性菌、厌氧菌均有较强的抗菌活性；对
9、铜绿假单胞菌敏感性低；安全性较高耐受性较好；仅用于已被证明或强烈怀疑为多重耐药或泛耐药菌引起的感染。,【体内过程】 有口服制剂和注射制剂；吸收后分布广泛，第三、四、五代组织穿透力强，可在各组织、体腔、体液中达有效浓度 ；大多数经肾排泄，头孢曲松、头孢哌酮主要经肝胆系统排泄。【不良反应】 交叉过敏现象；有些品种有肾毒性。【药物相互作用】,第四节 其他-内酰胺类抗生素一、碳青霉烯类：亚胺培南（亚胺硫霉素） 广谱、强效、耐酶；不耐酸，静脉给药为主；在体内易被脱氢肽酶水解失活。临床上与脱氢肽酶抑制剂西司他丁组成复方制剂，供静脉使用（泰能）。 临床主要用于G+菌和G-菌需氧菌和厌氧菌所致的各种严重感染。
10、,二、头霉素类：头孢美唑、头孢西丁。 抗菌谱与抗菌作用与二代头孢相似，对厌氧菌高效； 对-内酰胺酶高度稳定。 可用于治疗需氧和厌氧菌引起的盆腔、腹腔及妇科混合感染。,三、氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢。 抗菌谱与抗菌作用与三代头孢相似，对-内酰胺酶高度稳定。用于治疗敏感菌引起的感染。四、单环-内酰胺类： 氨曲南（aztreonam） 对G-菌有强大的抗菌作用，对G+菌、厌氧菌作用弱。耐酶、低毒，分布广泛，可用于敏感菌引起的感染的治疗。,第五节 -内酰胺酶抑制药及其复方制剂一、 -内酰胺酶抑制药：广谱克拉维酸（clavulanic acid，棒酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）他唑巴坦（tazobactam，三唑巴坦）二、 -内酰胺类抗生素的复方制剂,
