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1、2022/12/11,1,上消化道出血的程序处理,2022/12/11,2,一、确定是否上消化道出血,定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。,2022/12/11,3,临床表现： 特殊表现： 1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响
2、。 3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。,2022/12/11,4,UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。,2022/12/11,5,一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。,2022/12/11,6,二、估计出血严重性并作出相应处理,估计血流动力学状
3、况 卧位时收缩压120次/min， 估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。,2022/12/11,7,估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。 提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。,2022/12/11,8,三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料,包括此次消化道出血的特点、诱因，本人
4、及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。 留置胃管。,2022/12/11,9,四、止血的经验性治疗,1. 一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服孟氏液口服凝血酶、云南白药口服巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射,2022/12/11,10,2. 门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物3. 非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值H2RAPPI
5、s,2022/12/11,11,五、病因诊断紧急内镜检查,适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT30% 的患者（须在纠正后进行）。,2022/12/11,12,禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的 慢性肺病、血流动力学尚不稳 定（以上为相对禁忌），患者 不合作或拒绝、急腹症、有严 重基础疾患尚未得到有效处理 则为绝对禁忌证。 约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。,2022/12/11,13,内镜下估计出血持续或再
6、出血的危险性 内镜所见 出血危险性（%）食管静脉曲张出血 5060消化性溃疡 活动性渗血、滴血或喷血 75 85 可见非出血性的血管 50 红色或黑色斑 5 10 溃疡底部清洁 0 1,2022/12/11,14,六、决定性治疗,1. 药物治疗2. 内镜治疗 前提：全身综合治疗，生命体征平稳， 神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟。方法：非门静脉高压性出血 物理学方法： （1）压迫法；（2）钳夹法； （3）电凝法；（4）微波法； （4）热凝探头法； （5）激光法 等。,2022/12/11,15,化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理盐水；（4）喷洒凝血
7、或缩血管药（如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。,2022/12/11,16,食管胃底静脉曲张出血： (1) 硬化治疗； （2）套扎治疗； （3）注射组织胶。,2022/12/11,17,3. 介入治疗 （1）选择性动脉内药物灌注术； （2）选择性动脉内栓塞术； （3）经颈静脉肝内门体分流术 （TIPSS）。4. 外科手术治疗,2022/12/11,18,七、预后,与病死率有关的危险因素： 年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出
8、血、内镜所见（动脉性喷血、EUB）等。,2022/12/11,19,伴随疾病与消化道出血病死率的关系 伴随疾病 病死率（%）肾病 29.4 急性肾功能衰竭 63.6肝病 24.6 黄疸 42.4肺病 22.6 呼吸衰竭 57.4心脏病 12.5 充血性心衰 28.4,2022/12/11,20,附：少见的上消化道出血病因,（一）、西瓜胃（watermelon stomach;胃窦血管扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE)一般情况 年龄：5090岁，70岁左右居多。临床表现 黑便、隐血便、缺铁性贫血。内镜特点 位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹（虎 纹），平
9、坦、略隆，向外辐射，自发 出血。,2022/12/11,21,黏膜活检 小凹增生，黏膜固有层纤维肌 性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛 细血管扩张，局部血栓形成。发病机制 不明，多为特发性，也可合并 肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发 现本病可并发胃窦鳞腺癌。,2022/12/11,22,治疗 H2RA及PPI无效。 糖皮质激素有效，但不推荐。 内镜下激光治疗（4060W，固定脉 冲0.5sec；13次，治愈率90%）。 手术切除胃窦。,2022/12/11,23,（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形）发病机制 胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表 面受压溃疡动脉受侵大出血部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、 胃底区；,2022/12/11,24,临床特点 出血速度快、量大术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时） 内镜检出率30% 治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术,2022/12/11,25,（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 门静脉压力更高门静脉系其它血 管扩张、破裂。 诊断 内镜检查 门静脉造影,2022/12/11,26,（四）、异位胃黏膜和异位胰腺可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内约20%并发慢性复发性少量出血往往需手术探查方能诊断（五）、小肠出血 有时误为上消化道出血,
