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1、上消化道出血护理查房时间：2015-10-27地点：二楼党建室参加人员：护理部主任各科护士长、全院N3护士、ICU全体护士,ICU,目录,病情介绍,临床表现,病因,概念,实验室及检查,护理诊断、措施,治疗,健康教育,出院指导,请接诊护士朱琳介绍患者入院时情况、护理评估、入院诊断、紧急处理措施及护理要点,病情介绍,姓名:于杰 科别ICU 床号6 住院号1513758 性别：男 年龄：46岁 民族：汉入院时间：2015-10-09 14:42主诉：恶心、黑便、头晕、乏力3天现病史：患者自诉于3天前开始出现腹痛，呈持续性隐痛，以脐周及左侧腹部为主，伴恶心，无呕吐、发热、大便正常，在家休息两天，腹痛症
2、状未见缓解且逐渐加重，一天患者发现解出大便为柏油样便，仍有腹痛，伴恶心，全身乏力、头晕，无发热、晕厥。今日突感头晕症状加重，伴有恶心，家人急送我院急诊科就诊。急查血常规示：RBC 2.71012/L,HGB67g/L,HCT20.7%; 测血压100/60mmhg；故以“上消化道出血”为诊断收住我科。既往史：既往体弱，有胆囊炎病史。无药物过敏史。,护理评估,患者神志清，精神差，贫血貌，全身皮肤及粘膜苍白，皮肤潮湿，弹性差，眼结膜苍白，口唇苍白，腹软，中上腹压痛明显，未触及包块，叩呈鼓音，肠鸣音3-5次/分，双下肢无浮肿。,护理查体： T:36.8P:84次/分 R:16次/分 BP:100/6
3、0mmhg专科评估：Norton23分，Morse评分30分。,辅助检查,血常规示：RBC （红细胞）2.71012/L, HGB （血红蛋白）67g/L, HCT （红细胞压积）20.7%;粪便隐血阳性：BUN：9.01mmmol/L,入院诊断,1.上消化道出血 失血性贫血（中度）2.慢性胆囊炎,入院后处理措施,入院后立即遵医嘱给予ICU特级护理，、鼻导管吸氧3L/分，心电监护及血氧饱和度监测，遵医嘱正确给药，给予平卧位，严密观察病情变化。,治疗,输血（红细胞悬液4U+血浆400ml），止血（0.9%NS250ml+白眉蛇毒2KU）， （0.9%NS50ml+去甲肾上腺素8mg口服，Q4），
4、止酸（0.9%NS50ml+奥美拉唑40mg，泵入Q4），营养支持（复方氨基酸+Kcl 1.5g）（5%GC500ml+VC3g+VB6 0.2g+门冬氨酸钾镁2g+KCl1.5g),对症及相关治疗。,护理要点,1、严密观察患者血压变化2、严密观察患者的生命体征3、严格观察患者出血的情况，大便的颜色性质、量。4、严格记录患者的出入量。5、观察药物的效果和有无不良反应的发生6、严密观察病情，预防并发症的发生。7、做好基础护理，保持患者舒适。,根据病人病情，请责任护士阿依夏木古提出护理诊断、护理目标，并介绍护理措施。,护理诊断,体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。排便异常：与上消
5、化道出血有关。活动无耐力：与血容量减少有关。营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足有关。焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：低血容量性休克,护理诊断一体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关,护理目标：患者体液得到补充1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，遵医嘱给予止血、止酸等对症治疗，遵医嘱给予交叉配血，做好输血准备。2、严密监测患者体温、呼吸、血压，心率的情况。3、加强观察头晕，心悸、四肢厥冷，出汗等失血性周围循环衰竭症状。4、严密观察患者神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温
6、暖，尤其是颈静脉充盈情况5、准确记录每天的出入量和黑便情况，估计病人出血量。护理评价：2015-10-12 11：52 常规示：RBC 3.091012/L,HGB 95g/L,HCT 28.7%; 患者输血后症状缓解，贫血纠正。,护理诊断二排便异常：与上消化道出血有关。,护理目标：患者大便正常1、遵医嘱给予禁食水，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激的冷流质饮食。出血停止后改半流质饮食。2、观察患者大便的颜色、性质、次数、量。3、密切观察继续出血情况和再出血情况。护理评价：2015-10-14 21:21 患者排陶土样便一次。,护理诊断三活动无耐力：与血容量减少有关,护理目标：患者治
7、疗后活动能力得到提高1、保持病室安静舒适，注意保暖。2、嘱患者保证充足的睡眠和休息3、协助病人日常基本生活。4、嘱患者卧床休息减少活动至出血停止。5、嘱患者出血停止后适当床上活动，逐渐增加活动量。护理评价:2015-10-15 10:00 患者乏力症状减轻可床上活动。,护理诊断四营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足有关,护理目标：患者住院期间得到足够的营养1、患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质。如：（氨基酸）2、患者出血停止后遵医嘱给予温凉的流质饮食。3、给予流质饮食后患者无出血症状后遵医嘱给予高蛋白的半流质饮食。4、调节饮食的色，香、味等，以增加食欲。5、准确记录24
8、小时出入量。护理评价：2015-10-09 15:00 遵医嘱给予静脉补充营养物质。营养失调症状得以补充。,护理诊断五焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。 。,护理目标：消除患者焦虑/恐惧情绪1、主动给病人做入院宣教。2、尽量满足病人生理、心理需要。3、对病人提出的疑问给予解释或指导。4、给病人讲解疾病的症状，体征和病情发展，治疗过程以及治疗的效果和预后情况。5、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。护理评价：2015-10-09 15:00 责任护士完善入院宣教，患者表示了解，患者情绪稳定。,护理诊断六知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。,护理目标：
9、让病人了解疾病发生的原因和怎样预防疾病的发生1、根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。2、告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，3、告知患者注意调整生活起居不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。4、解释各项检查后的注意事项。5、指导病人按时服药。护理目标：2015-10-12 11:00患者了解疾病的发生原因和预防疾病的方法,护理诊断七 潜在并发症：低血容量性休克,护理目标：住院后红细胞在正常范围内，不发生休克症状1、严格观察病人的血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变，血压下降，尿量减少，皮肤粘膜苍白
10、、冷汗等低血容量休克的表现立即通知医生，积极配合医生抢救。2、立即建立静脉通道，遵医嘱给予输血，输液及各种止血治疗3、加强观察生命体征和黑便的颜色、性质、量。4、观察药物的效果及不良反应。5、准确记录24h出入量。6、床边准备抢救器械。护理评价：2015-10-12 常规示：RBC 3.091012/L,HGB 95g/L,HCT 28.7%; 患者输血后红细胞上升，贫血症状纠正，未发生休克症状。,概念,概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,出血量的估计,健康教育,1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺
11、激性、粗糙及过硬的食物，避免过激或暴饮暴食，或过冷过热产气过多的食物。2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,出院指导,1、按时规律的饮食，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙，刺激性食物。2、生活起居规律，劳逸结合，保持乐观情绪。3、戒烟戒酒。4、遵医嘱服药。5、定期复查。,思考题,该如何判断出血是否停止?该如何鉴别上消化道出血与下消化道出血？,今天的查房到此结束，不足之处 敬请谅解,请各位批评指正!,Thanks,
