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1、上消化道出血的护理,概 述,概念及临床特点常见病因,一、上消化道出血的概念,上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。,二、上消化道出血的病因,上消化道出血的常见病因消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,二、上消化道出血的病因,1.上胃肠道疾病,(1) 食管疾病和损伤(2) 胃、十二指肠疾病(3) 空肠疾病,二、上消化道出血的病因,(1) 肝硬化(2) 门静脉阻塞,2.门静脉高压引起食管胃底
2、静脉曲张破裂出血,二、上消化道出血的病因,3.上胃肠道临近器官或组织的疾病,(1) 胆道出血(2) 胰腺疾病(3) 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠(4) 纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,4.全身性疾病血管性疾病 血液病 尿毒症 风湿性疾病 急性传染性疾病应激性溃疡,二、上消化道出血的病因,三、临床表现,1.呕血与黑粪：,是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。,三、临床表现,2.失血性周围循环衰竭表现,严重时呈休克状态：,头晕、乏
3、力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等,表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。,三、临床表现,3.发热（38.5 持续35天）,4.氮质血症,5.血象变化,辅助检查,实验室检查： （1）血象：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。（2）其他：肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。,胃镜检查： 多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗，是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。,X线钡餐造
4、影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。,治疗要点,治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症,补充血容量：,立即查验血型和配血。用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输入全血,以改善、恢复和维持血容量及有效循环。紧急输血指针：血容量明显不足、失血性休克、Hb70g/L或HCT25%肝硬化病人宜输鲜血（库存血含氨量高）,止血,非食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）抑制胃酸分泌药物：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等。（2）内镜直视下止血。（3）手术治疗（4）介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）药物止血：常用血管加压
5、素、生长抑素如奥曲肽（2）三（四）腔二囊管压迫止血。（3）内镜直视下止血（4）手术治疗,护理诊断及合作性问题,体液不足 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症 血容量不足。,护理措施,一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导,休息与体位： 饮食护理安全防范,一般护理,休息与体位： 1）活动性大出血时，绝对卧床休息2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时给予吸氧。,一般护理,饮食护理少量出血可适当进冷流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后24
6、48h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。,一般护理,安全防范 1）当有活动性出血时，陪同入厕或暂时改为床上排泄 2）床尾挂防跌倒等标识牌,病情观察,病情监测： 1）观察生命体征、神志必要时行心电监护等；2）观察呕吐物、黑粪的色质量；3）观察皮肤和指甲的色泽，静脉充盈情况，肢体温度；4）记录出入量、每小时的尿量，尿量应30ml/h5）观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等症状；6）定期抽血复查血象、血电解质、血气、大便隐血等,病情观察,病情监测： 7）估计出血量及速度：大便隐血试验（+）5-10ml有黑便 5
7、0-70ml呕血胃积血250-300ml一次出血量不超过400ml时，可不引起全身症状，出血量超过400-500ml时，可出现全身症状，如头昏、心悸、出汗、乏力等短期内出血量超过1000ml或全身量20%时，可出现周围循环衰竭，全身症状更明显，心率高于120次/分，收缩压低于80mmhg或低于基础血压25%。,出血量的估计,继续或再次出血的判断？,继续或再次出血的征象：,反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。,继续或再次出血的征象：,Hb、RBC与HCT继续下降，网织红细胞计
8、数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血BUN持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。,治疗配合,用药护理： 建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。作好配血、备血及输血准备,肝病出血者宜输新鲜血观察治疗效果及药物不良反应(血管加压素,奥曲肽）三腔双气囊管压迫止血的护理,三腔二囊管,三腔二囊管,插管前仔细检查，协助插管注气：胃囊150-200ml食管囊100ml分别标记固定加压0.5Kg（沙袋或500mlNS）,密切观察定时做好口鼻清洁、湿润床旁置备用管及换管用品，以便紧急换用经常抽吸胃内容物，有鲜血及时通知医生，适当调整经胃管冲洗胃腔
9、，清除积血病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除加压12-24h，放气、放松牵引15-30分钟出血停止后保留管道观察24h,拔管：观察24h无继续出血可拔管口服石蜡油20-30ml，防止粘连抽尽气体，拔管要缓慢轻巧继续观察病情,心理护理,观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。,健康指导,疾病知识指导： 上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识； 识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。,健康指导：,生活指导： 指导病人保持良好的心境，合理安排休息与活动； 避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。,谢谢,
