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1、处方、医嘱点评实例分析,九江市第一人民医院药剂科,实例:患者女性，57岁。25年前患者食用海鲜后出现气喘症状，之后反复发生，春季常见。当时支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。1周前，患者受凉后出现气喘，每天都有发作，有2次夜间发作，伴咳嗽、咳白粘痰。听诊：两肺少量哮鸣音及湿罗音。肺功能示：FEV1为预计值的72%。患者无其它基础疾病，注射青霉素及头孢类药物过敏。无烟酒等不良嗜好。诊断：支气管哮喘级（中度持续）处方：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g） sig 1吸 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g） sig 2揿 prn复方甲氧那敏胶囊 2粒 tid p.o.分析：复方甲氧那敏为复方止咳平喘药
2、，由外周镇咳药（那可丁）、抗组胺药（马来酸氯苯那敏）、受体激动剂（盐酸甲氧那敏）及氨茶碱组成。该复方制剂中有止咳药，但没有祛痰药，且抗组胺药氯苯那敏可减少唾液和支气管腺分泌。导致痰液干结不能排出，使哮喘控制不佳。建议：停用复方甲氧那敏胶囊，改用祛痰药，盐酸氨溴索片；平喘药茶碱缓释片,实例:患者男性，65岁，退休。因“反复气喘55年，再发2天”入院。患者10岁时受凉后出现气喘症状，此后每年都有发作，诊断为支气管哮喘，经常口服氨茶碱。2天前，因洗澡受凉，出现发热，伴咳嗽、咳黄痰、气喘。查体：体温38.5，呼吸急促，32次/分，脉搏130次/分，双肺可闻及大量哮鸣音及湿罗音。肺功能：FEV1占预计值
3、的53%。SaO2（吸空气）：90%。动脉血气（吸空气）：PH 7.38，PaCO2 48mmHg，PaO2 55mmHg。诊断：支气管哮喘急性发作（重度）处方：1.甲泼尼龙 40mg+5%GS 100ml ivgtt q8h2.氨茶碱注射液0.5+5%GS 500ml ivgtt Bid3.左氧氟沙星注射液 0.4 ivgtt qd4.异丙托溴铵0.5mg+沙丁胺醇5mg + NS 2mL 射流雾化吸入 qid5.盐酸氨溴索30mg+NS 2mL 雾化吸入 ti 用药第五天，患者体温正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善。但出现烦躁不安、头痛、谵妄。,分析：患者用药五天后出现烦躁不安、头痛、谵妄的
4、可能原因有以下几点： 1.哮喘病情加重 如低氧血症、二氧化碳潴留或者酸碱失衡、电解质紊乱导致精神症状出现。但是患者用药后体温恢复正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善，提示病情有所好转，此可能性不大。并复查动脉血气分析和血电解质检查排除该可能。2.糖皮质激素和左氧氟沙星的不良反应 两者都可出现中枢系统不良反应。糖皮质激素可产生欣快感、不安、谵妄等，左氧氟沙星可致头痛、睡眠不良以及其它精神症状等。该患者以往哮喘急性发作时，多次静脉滴注过上述两药而未出现类似症状，这种可能性不大。如找不到其它原因，可调整治疗方案观察。3.氨茶碱的毒性反应 患者茶碱中毒的可能性较大： 茶碱有效血药浓度范围窄，个体差异大；
5、患者为老年人，茶碱清除率降低； 平时经常口服氨茶碱，长时间使用可能导致蓄积。而且此次住院静脉滴注氨茶碱剂量为每天1g，剂量较大。 左氧氟沙星与茶碱相互作用可以增高茶碱血药浓度。建议：减少茶碱用量，间隔左克与茶碱给药时间间隔或更将左氧氟沙星更换成大环内酯类。,实例:患者，男，8岁。因低热、干咳、盗汗1个月入内科。体检：T 373C。胸部正位片示右下肺外高内低密度增高影。B超示右侧胸腔积液。胸腔积液常规：草黄色，Rivalta试验(+)，WBC 1.3109L，N：0.13，L：0.87。初步诊断：右侧结核性胸膜炎。处方5 %GNS 500 ml +异烟肼0.4 g ivgtt qd异烟肼0.3
6、g qd po利福平0.45g qd po乙胺丁醇0.75 g qd po吡嗪酰胺1.5 g qd po哌拉西林舒巴坦3.75g+NS250ml ivgtt bid左氧氟沙星注射液0.3mg (100ml) iv gtt qd分析：异烟肼剂量为成人每日300mg，一次口服。增加剂量有可能并发周围神经炎。本例每日应用异烟肼0.7 g，易引起周围神经炎等不良反应。应用哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星无抗结核作用，易引起不良反应，增加病人经济负担。建议：异烟肼不宜与抗结核组合药合用。结核性胸膜炎不宜应用哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星,实例: 患者, 男, 59 岁。因发热、咳嗽1 天入内科。体检: T:38。
7、胸部正位片示右肺中叶大叶性肺炎。入院诊断: 大叶性肺炎。开始应用头孢唑林钠3 天, 改用头孢哌酮钠10 天, 再换用头孢哌酮舒巴坦3 天。入院后第2 天体温降至正常, 咳嗽消失。第9 天复查胸片显示炎性浸润明显吸收。处方: 0. 9%氯化钠注射液250m l+头孢哌酮舒巴坦4. 0givgt t qd分析: 大叶性肺炎的致病菌多为肺炎球菌, 治疗首选青霉素G, 次选红霉素或头孢唑林钠。对于肺炎球菌肺炎, 第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素G。抗生素疗程通常为5 7 天。本例用头孢唑林钠1 天后体温恢复正常, 咳嗽消失,说明有效, 宜继续应用头孢唑林钠6 天。本例使用抗生素疗程过长,
8、 易引起不良反应, 易使病菌产生耐药性。建议: 本例不宜应用头孢哌酮舒巴坦, 可选用青霉素G 或头孢唑林钠, 应用抗生素避免疗程过长。,实例: 患者, 女, 30 岁。因发热2 天入院。体检: T 37. 5,双侧扁桃体一度肿大, 左侧扁桃体表面可见脓苔。初步诊断: 化脓性扁桃体炎。应用头孢噻肟钠治疗。处方: 5% 葡萄糖溶液150m l+头孢噻肟钠0. 8g ivgt t qd分析: 急性扁桃体炎的致病菌为化脓性链球菌。治疗首选青霉素G, 次选红霉素或头孢唑林钠。对化脓性链球菌感染, 第三代头孢菌素的疗效不及第一代和第二代头孢菌素和青霉素G。应用抗生素的原则: 安全、有效, 尽量用窄谱、低档
9、抗生素。建议: 本例不宜应用头孢噻肟钠, 可选用青霉素G。,实例：患者，女，58岁。因“咳嗽、咳痰8年，加重1O天”就诊。初步诊断：慢性支气管炎、慢性肺心病并右心衰竭。应用庆大霉素控制感染，应用呋塞米利尿。处方：5 %GNS 500ml +庆大霉素24万U ivgtt qd呋塞米40mg U ivgtt qd分析：呋塞米属高效利尿药，有耳毒性，可能与其引起内耳淋巴液电解质成分改变，而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，有耳毒性，能在内耳外淋巴液中蓄积，可使内耳毛细胞膜上钾、钠离子泵发生障碍，而使毛细胞功能受损害。呋塞米与庆大霉素合用，较易发生耳毒性，表现为眩晕、耳鸣、听力减
10、退、暂时性耳聋或永久性耳聋。呋塞米或依他尼酸(利尿酸)与庆大霉素及其他氨基糖苷类抗生素(阿米卡星、核糖霉素等)可发生类似相互影响。建议：停用庆大霉素、呋塞米，改用哌拉西林舒巴坦、氢氯噻嗪,宴例：患者，女，56岁 因咳嗽、咳痰l2年，咯血3小时入院。初步诊断：支气管扩张，慢性肺源性心脏病并大咯血。应用垂体后叶素止血。处方：5GS 500ml+垂体后叶素 20U ivgtt qd分析：垂体后叶素含加压素，加压索能收缩小动脉，对肺出血有较好的止血效果。垂体后叶素也能引起冠状动脉收缩。可导致心肌缺氧，故慢性肺源性心脏病、冠心病患者禁用。建议：本例不宜应用垂体后叶素可用山莨菪碱代替垂体后叶索治疗肺出血。
11、,实例：患者，女，32岁。因腹泻2天就诊。既往有十二指肠球部溃疡病史1年。初步诊断： 急性肠炎； 十二指肠球部溃疡。应用诺氟沙星治疗肠道感染，应用西咪替丁治疗消化性溃疡。处方：诺氟沙星胶囊0.2g tid po西眯替丁片 200mg tid po分析：西咪替丁阻断Hz受体，减少胃酸分泌，使胃肠道内的pH值升高，使诺氟沙星吸收减少，生物利用度下降。诺氟沙星与其他H z受体阻断药(法莫替丁等)可发生类似相互影响。建议：避免诺氟沙星与H 受体阻断药合用。,实例：患者，男53岁。因脓血便1天就诊。既往有糜烂性胃炎病史6个月。初步诊断： 急性细菌性痢疾； 糜烂性胃炎。应用环丙沙星治疗肠道感染，应用硫糖铝
12、保护胃黏膜。处方：左氧氟沙星胶囊0.1g bid po硫糖铝片 1.0g tid po分析：左氧氟沙星可与Mg 、A1”、Zn 、Fe 、Ca 等多价阳离子发生螯合反应。硫糖铝是一种铝盐，故可影响环丙沙星的吸收，使疗效降低。其他喹诺酮类抗菌药(依诺沙星、洛美沙星等)与含有Mg 、A1 、Zn 、Fe 、Ga 的药物可发生类似的相互作用。建议：两类药物联用时应问隔24小时服用。,实例：患者男，23岁。因发热、右侧胸痛5天就诊 既往体健。初步诊断：右侧结核性胸膜炎 应用异烟肼、维生素B 。处方：1O GS% 500ml +异烟肼0.3g+维生素B6 100mg iv gtt qd分析：实验证明维生
13、素B 能降低异烟肼的抑菌力使异烟肼抗结核作用减弱。另一方面，异烟肼与维生素B。结构相似两者在体内可竞争同一酶系，大量的异烟肼可妨碍维生素B 的利用或两者结合由尿排出，故需同时加用维生素B 以预防周围神经炎的发生。异烟肼引起周围神经炎的频变与用量有关：常规量每日35mgkg，发生率为1.22 %；剂量增至6 10mg/kg为8% ；剂量11 15mgkg则上升至44% ；但儿童即使用l015mgkg也很少发生周围神经炎 故常规用量和儿童用较大剂量时可不必加用维生素B 6。如果大剂量应用或孕妇、酗酒、营养不良、糖尿病者使用常规量的异烟肼需加用维生素B 。建议：本例应用异烟肼为常规量，不宜加用维生素
14、B,实例：患者，男，48岁。因腹泻2天就诊。初步诊断：急性肠炎。应用呋喃唑酮抗感染。服药后吃较多腊肉。处方：呋喃唑酮0.1g tid po分析：常见的含酪胺的食物有乳酪、葡萄酒、扁豆、腌鱼、腊肉、香肠、动物肝脏等。正常情况下，食用含酪胺的食物，在酪胺到达全身循环前已被单胺氧化酶(MAO)代谢失活。呋喃唑酮为单胺氧化酶抑制剂，既能使内源性去甲肾上腺素蓄积，又使酪胺代谢受阻。呋喃唑酮与含酪胺的食物同服，可致酪胺反应，发生高血压危象。建议：服呋喃唑酮期间忌食用含酪胺的食物,实例：患者，男，36岁。因发热3 天入院就诊。初步诊断：支气关管炎炎。应用头孢 曲松抗感染。第4次服药1小时后饮8两白酒。处方：
15、头孢 曲松 0.1g tid ivgtt分析：乙醇在肝脏经醇氧化酶氧化为乙醛，乙醛被乙醛脱氢酶进一步氧化。呋喃唑酮可抑制乙醇氧化酶和乙醛脱氢酶，导致血中乙醇和乙醛蓄积。同时应用头孢 曲松和乙醇，可引起双硫醒反应，出现面潮红、心动过速、出汗、恶心及呕吐等症状。其他具有乙醛脱氢酶抑制作用的药物可与乙醇发生类似相互影响。这些药物包括头孢类抗生素、灰黄霉素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、等。建议：服头孢 曲松期间和停药后5天内应禁酒。,实例：患者，男，42岁。诊断：copd,有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并快速心房颤动史。自带胺碘酮和维拉帕米口服。处方：胺碘酮 0.2g tid po维拉帕米40mg tid
16、po分析：胺碘酮能延长心房、房室和心室纤维的动作电位时程与有效不应期，尚具有抗肾上腺素作用，能减慢心率，降低房室传导速度。而维拉帕米阻滞窦房结和房室交界区慢反应细胞内钙离子内流，使传导减慢，心率减慢。两药合用，作用相加，可引起心率减慢，加重房室传导阻滞，严重时致心脏停搏。建议：胺碘酮不宜与维拉帕米合用。可单用胺碘酮0.2g tid，3天后，改用0.2g qd治疗。,实例：患者，女，46岁。诊断：发热待查有冠心病史。自带维拉帕米、普萘洛尔口服。处方：维拉帕米40mg tid pO普萘洛尔 20mg tid po分析：普萘洛尔为b肾上腺素受体拮抗药，通过拮抗b受体使心肌收缩力减弱，心率减慢，房室结
17、传导减慢。维拉帕米为钙拮抗剂，通过抑制钙内流使心肌收缩力减弱，心率减慢，房室结传导减慢，外周血管扩张，血压下降。两药同用时，心脏抑制作用相加，导致严重低血压、心动过缓，偶可发生心脏停搏。建议：两药不宜联用，可单用维拉帕米。,实例：患者，女，42岁 因头晕、头痛1个月就诊。既往有支气管哮喘病史33年。血压：6095mmHg。初步诊断：原发性高血压；支气管哮喘。应用普萘洛尔降血压。处方：普萘洛尔10mg tid po分析：普萘洛尔为非选择性受体阻断药。由于对支气管平滑肌的2受体阻断作用，使支气管痉挛，呼吸道阻力增加，诱发或加重支气管哮喘。支气管哮喘是非选择性1受体阻断药(普萘洛尔等)的绝对禁忌证。
18、支气管哮喘病人如果必须应用受体阻断药，可选用选择性1受体阻断药(美托洛尔、阿替洛尔等)低剂量使用，同时给予2 受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林等)以扩张支气管。建议：支气管哮喘患者禁用普萘洛尔。可用硝苯地平代替普萘洛尔降血压。copd、哮喘等有咳嗽严重、呼吸困难的病人，应禁用或慎用2 受体阻滞剂 ：倍他乐克（美托洛尔）和比索洛尔（康可）、卡维地洛等、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）.控制血压可以使用钙离子拮抗剂（CCB）:硝苯地平、 、尼群地平、氨氯地平、地尔硫卓、维那帕米尔等，血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）：氯沙坦（科索亚）、缬沙坦（代文）、替米沙坦（安内强）、厄贝沙坦（安搏维）、坎地沙坦
19、脂片（迪之雅）、厄贝沙坦分散片等,实例：患者男5 1 岁因全身水肿2 年，加重3 天就诊。尿常规蛋白+ + + ，血尿素氮32.6mmol/L ，肌酐625 mol/L ，初步诊断慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭，应用氢氯噻嗪利尿。处方：氢氯噻嗪50mg bid po分析：氢氯噻嗪可降低肾小球滤过率减少血容量可加重氮质血症对肾功能严重损害者可诱发肾衰竭此外对于肾衰竭者氢氯噻嗪不再有排钠利尿作用但仍可导致低钾血症建议：本例不宜应用氢氯噻嗪可用呋塞米代替氢氯噻嗪利尿,实例患者男6 9 岁因右侧偏瘫失语3小时入院头颅C T 左侧大脑中动脉供血区灰质密度下降灰白质分界不清初步诊断脑梗死给予甘露醇氯化钾同瓶静滴处方：20% 甘露醇注射液 250ml+10% 氯化钾 5ml ivgttqd分析2 0 % 甘露醇注射液属过饱和溶液容易析出结晶如果加入氯化钾注射液由于盐析作用可使甘露醇结晶析出建议：两药应分别静滴,九江市第一人民医院药学部,谢谢各位,
