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1、股骨头坏死,股骨头的解剖,1.髋关节是人体的最大负重关节，股骨头又承受着比较大的压力。其解特点不同于其他关节：1、股骨颈较长，比肱骨外科颈长的多，因此，其骨折发生的机会就多，发生股骨头坏死的几率就高。2、股骨头置于较深的髋臼内，当其发生脱位时，损伤比较严重，而且复位较为困难，即使复位了，也容易并发股骨头坏死。3、股骨头颈与股骨干形成较大而复杂的角度，即前倾角和颈干角。由于此角度的存在，股骨头颈部与粗隆部发生骨折后就难以复位，即使复位后也容易发生再移位，因此，导致股骨头坏死的机会相对会增多。4、股骨头是全身最大的半球形关节面。股骨头为表面覆盖球形关节面，表面积约2/3，其表面完全被关节软骨所覆盖
2、，头颈内为疏松的松质骨和造血组织，关节软骨腔内任何组织成分增加，均会占据有效的髓腔空间，导致髓腔压力升高。而坏死又多发生在血管通过较少的关节软骨面的下方，这就造成股骨头内髓腔升高，所以股骨头坏死的发生率高于全身的其他骨骼，这也是非创伤性缺血性坏死的基础因素。,2.股骨头和颈的血液供应,髋关节由臀上、下动脉，旋股内、外侧动脉供应，有时也接受股深动脉及阴部动脉的关节囊支供应。其中以旋股内侧动脉最为重要。股骨头、股骨颈的血供主要有三组构成：闭孔动脉 关节囊动脉 股骨干滋养动脉,股骨头坏死,定义： ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷
3、，关节功能障碍的疾病。,股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死。骨坏死是由于多种原因导致的骨滋养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。股骨头坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变，这种疾病可发生于任何年龄但以20-60岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。,ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用
4、及酗酒。,股骨头坏死的病因是什么？,一，创伤性: 由于髋部外伤后，股骨头或股骨颈颈骨折，髋关节骨折或脱位，或既没有骨折，又没有脱位的血管支损伤，均可造成股骨头局部缺血，进一步发展为坏死。 。,二，非创伤性 ：（1）长期或大量应用糖皮质激素占43% （2）酒精中毒 （3）减压病、潜水、飞行人员在高压情况下，血液和组织中溶解的氮增加，环境压力降低时，已溶解的超量氮需逐渐经由肺部排出，若压力降低过快，氮气来不及排出，即在体内游离出来，形成气泡，产生气体栓塞，气体栓塞在血管，血流受阻，股骨头局部血供变差，缺血坏死。 三，其他 ：高血压、糖尿病、动脉硬化、肥胖症、痛风、放射治疗、烧伤后，也可造成股骨头坏
5、死,股骨头坏死的主要症状？,1、患侧疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，但间歇时长可达一年以上。行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感，但时有找不到痛点。2、关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步、髋关节发出响声甚至伴随腿肚抽筋现象。早期症状为外展、外旋活动受限明显。,3、跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。4、体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，a11is征阳
6、性tkdele叻uq试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。5、x线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。,股骨头坏死有何临床表现？,股骨头坏死以髋关节疼痛，跛行为主要临床表现。疼痛多呈渐进性。早期可以没有任何临床症状，只是在拍摄MRI、CT片或X线片时发现的，也可以最先出现髋关节或膝关节疼痛，在髋部又以内收肌痛（腿根痛）出现较早。疼痛可呈持续性或间歇性，如双侧病变可出现交替性疼痛。疼痛常因长久站力、活动而加重，服用止痛剂、卧床休息后可以减轻。患者髋关节活动受限，以外展和内旋受限为主，所以患者可表现为不能盘腿，上下自行车困难，
7、但骑自行车尚可，严重者髋关节屈伸也受限，表现为不能下蹲，如果治疗不及时或治疗不当可引起严重残废而丧失劳动能力。,诊断标准 一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。3、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相有双线征。,二、次要标准 1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。
8、,一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，
9、Shenton线不连续。,二、X线摄片X线片对早期（0、I期）ONFH诊断困难，对II期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。,股骨头性坏死的X片征象:,（1）、水滴征 指股骨头内有多个象水滴于桌面，水滴被蒸发后的水滴痕迹样改变，也称股骨头面包圈样改变（股骨头坏死初期）。（2）、低密度征 指股骨头内有大面积水滴征改变，水滴征改变区内的骨小梁消失（股骨头坏死初期）。,（3）、新月征 指股骨头顶部呈半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，新月状断裂透亮区
10、征象。在蛙式位骨盆片X片，股骨头外上侧显示的最清楚（股骨头坏死I期）。 （4）、断裂征 股骨头软骨下断裂，一处或多处裂缝样透亮带状改变，这是股骨头早期塌陷的征象（股骨头坏死I期）。,（5）、硬化征 在股骨头内任何部位，呈一处或多处，片状或带状硬化性高密度骨质改变。（在股骨头坏死的I、II、期中都可以见到）。（6）、变形征 股骨头内出现死亡骨细胞的吸收，股骨头外型被破坏，股骨头塌陷、扁平肥大征象（股骨头坏死的II或期）。,（7）、修复征 股骨头内硬化性死骨吸收缩小，周围显示疏松带（吸收带），硬化性被吸收的外围，低密度透光区缩小，股骨头骨密度均匀，这种变化既是形成新骨的修复征象。,股骨头坏死的 X
11、 线表现,初期: 髋关节间隙轻度增宽,以关节中下为主,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,早期股骨头在外移2mm以内,晚期可达5mm,一般认为是关节旁及关节内软组织充血所致,可以逆转。,中期: 股骨头皮质可以断裂形（台阶状)成角,基底处出现平行的双皮质征（双边征),其中台阶征及双边征是X线判断股骨头塌陷的早期征象,随后股骨头广泛脱位和碎解,其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton线不连续，股骨头碎块可成为关节游离体。,晚期: 股骨头骨结构完全消失,股
12、骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,使下肢变短。,股骨头坏死的 MRI 表现,MRI 敏感性优于骨核素扫描和 CT 及 X 线检查。这是因为股骨头发生坏死后,修复组织不断伸入坏死区上方骨髓的变化早于骨质变化，MRI可以在骨质塌陷及修复以前反映出骨髓细胞的变化。所以， MRI 应作为早期检查诊断骨坏死的主要手段。,0期 一般患者无症状,病理表现为造血骨髓的丢失,胞浆滞留并有窦状小管,间质内积液和骨髓脂肪细胞的坏死。MRI可表现正常，在骨扫描时局部呈
13、现一示踪剂缺血性冷点。只在 MRI 动态扫描时上述冷点可表现为增强减弱。,期 股骨头不变形,关节间隙正常,X 线平片、CT多不能显示明显的骨质病变,称X线前期。T1加权股骨头负重区（根据关节软骨结构和功能的特点,将股骨头软骨面分为三个部份,外上方与髋臼软骨面相差的压力负重区、压力负重区内侧的非压力负重区和外侧周围的非压力负重区）显示线样低信号。T 2 加权呈高信号病理特征,是骨和骨髓的坏死无修复，以骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷窝空虚为主要改变。,期 股骨头不变形,关节间隙正常。T 1加权为新月形边界清楚的不均匀信号,T 2加权显中等稍高信号,周围不均匀稍低信号环绕,呈典型的双线征,位置基本与CT
14、的条状骨硬化一致。病理上为病灶中心大量不规则的细胞碎片坏死,周边纤维化，新骨形成和肉芽组织增生。,期 股骨头变形,软骨下骨折、塌陷、新月体形成。T1加权呈带状低信号,T2加权示中等或高信号,为关节积液进入软骨下骨折线的裂隙。新月形坏死骨发生应力性软骨下骨折、塌陷并与关节软骨分离。由于纤维组织长入形成致密的无血管墙，使修复被阻挡,进入坏死骨的修复受限。,期 关节软骨被完全破坏,关节间隙变窄,股骨头显著塌陷变形，髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘等非特异性继发性骨关节炎。,现常用的股骨头缺血性坏死的分型,Steibery 分期Ficat 分期ARCO分期,Steibery分类法于1992年被美国骨科医
15、师协会髋关节分会所接受,具体分期如下： 0期：X线片正常，骨扫描和MRI表现正常或非诊断性 期：X线片正常，但骨扫描和MRI表现异常 A 轻度（小于15%的股骨头受累） B 中度（15%-30%的股骨头受累） C 重度（大于30%的股骨头受累）,期：股骨头透亮或硬化改变 A轻度（小于15%的股骨头受累） B 中度（15%-30%的股骨头受累） C重度（大于30%的股骨头受累）,期：软骨下骨塌陷（新月征）但无股骨头改变 A轻度（小于15%的关节面，下陷小于2mm） B 中度（15%-30%的关节面受累） C重度（大于30%的关节面受累）,期：股骨头变形下陷 A轻度（小于15%的关节面受累，下陷小
16、于2mm） B 中度（15%-30%的关节面受累，下陷24mm C重度（大于30%的关节面受累，下陷大于4mm）,期：关节面间隙狭窄或和髋臼改变 A 轻度（平均股骨头受累严重程度与期） B 中度（确定的相似，并估计有） C 重度（髋臼受累）,期：退行性关节炎改变 对于股骨头缺血性坏死疾病，明确骨坏死大小对决定治疗方法及预后十分重要。而Steiberg分期最重要的特征是客观测定坏死范围，虽然此分期比以往的各种分期方法繁琐。,Ficat 分期,0期 无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常；I期 有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常；II期（过度期） 有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与
17、磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折；III期 有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷；IV期 有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常。,骨循环学会ARCO分期,0 期 活检结果符合坏死，其余检查正常 。1 期 骨扫描或/和磁共振阳性 ：A 磁共振股骨头病变范围 小于15% ，B 股骨头病变范围 15-30% ，C 股骨头病变范围 大于30% 。2期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现， 磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化 ：A 磁共振股骨头病变范围 小于15% ，B磁共振股
18、骨头病变范围 15-30% ，C 磁共振股骨头病变范围 大于30% 。,3期 正侧位照片上出现新月征 A 新月征长度小于15% 关节面 或塌陷小于2-mm B 新月征长度-占关节面长度15-30% 或塌陷2-4mm C 新月征长度大于30%关节面长度或塌陷大于4-mm 4期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。,鉴别诊断,对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断 1、中、晚期骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。2、髋臼发育不良继发骨
19、关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易鉴别。,3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不严重。4、类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。,股骨头坏死的治疗,目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以
20、及患者年龄、职业等。股骨头坏死的非手术治疗 要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。,股骨头坏死的非手术治疗一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。二、药物治疗 适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。,股骨头坏死的手术治疗进展,多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手
21、术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。,一、股骨头髓芯减压术（core decompression）,此术式较早用于股骨头坏死的治疗，但目前仍存在较大争议，它是根据股骨头坏死患者股骨头内压力增高而设计的。建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（BMP）植入等。,该术是治疗ANFH早期（Ficat 、期）病人最适用的方法，因为这种方法能有效地防止股骨头塌陷、延缓人工髋关节置换的时间。但对多数Ficat 期以后的患者，该术不能有效恢
22、复股骨头的高度和轮廓, 治疗无明显疗效。对于股骨颈骨折的ANFH，因为是动脉供血不足所致，所以不适应此术式。该术具有操作简单，对病人损害少，不影响以后其它手术的施行的优点。以后又有人在该术式的基础上，加上单纯植骨术，在髓芯减压的隧道内植骨, 既清除了死骨，又减轻了骨内压，同时提供了有限的机械支撑。,髓芯减压治疗非创伤性股骨头缺血性坏死作用,(1)提高早期ANFH的诊断率，在骨发生坏死以前的骨髓水肿阶段及骨内压增高开始阶段即行中心减压术，阻断病变进一步发展。(2)髓芯减压术可刺激血管再生，若能结合其他促进股骨头隧道内血管再生及骨形成的治疗，必将加快股骨头的修复，提高疗效并扩大适应证。,二、带血管
23、骨瓣移植术或吻合血管的腓骨移植术,该手术的特点是在死骨清除基础上，运用显微外科技术分离带血管骨瓣或带血管的腓骨进行移植，希望通过活骨移植，加快坏死修复，适用于ARCO期、期坏死,三、打压支撑植骨术,该手术是在髓芯减压术的基础上改良而成。采用直径10-12mm的钻头经股骨大转子下对坏死病灶进行钻孔后，运用特殊工具清除死骨，继而对死骨清除后的空腔进行打压，支撑植骨，即将自体与异体松质骨打压植入后，采用自体与异体腓骨植入支撑，适用于ARCO期、期坏死。,四、钽帮植入术,多空钽棒的弹性模量与松质骨相近，具有生理性应力分布和高摩擦稳定性，可对股骨头软骨下骨提供结构性支撑、允许骨长入坏死区内促进骨修复，增
24、强坏死区的再血管化并避免出现应力遮挡。该手术的操作过程与打压支撑植骨术基本相同适用于ARCO期、期和部分期坏死,五、人工髋关节置换术,人工关节置换术尽管疗效肯定，是治疗晚期股骨头坏死的有效选择，也是髋关节最后的挽救手术。对人工髋关节置换术争论的焦点在于手术适应证。在人工髋关节置换的早期，普遍认为应选择年龄在60岁以上，且伴有严重疼痛和髋关节功能障碍的病人。现在，随着人工关节设计及制造技术的不断提高，手术技术的成熟，年龄一不再是手术的禁忌症，但年龄仍然是手术的重要参考因素。对其它治疗方法不满意或严重的股骨头坏死，年龄可适当放宽。,人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合
25、型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：1、患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；3、曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术,不同分期股骨头坏死的治疗选择,对于0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积15，可严密观察，定期随访；有症状或病灶15者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。IIIA、IIIB期ONF
26、H可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。IIIC、IV期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。,股骨头坏死应早治疗,股骨头坏死是一种进展性疾病，如不经特殊治疗，70%80%病人在x线片及临床上有病程进展的表现。股骨头坏死的自然病程包括两方面，即股骨头渐进性塌陷和髋关节继发性骨关节炎。如果发展到严重的骨性关节炎，只能行人工全髋关节置换术。由于该病多发于青壮年，治疗目的除改善临床症状外，更主要的是在塌陷前尽可能保留股骨头，延缓人工关节置换的时间。 反之，因为惧怕手术而服用各种活血止痛药，或口服一些特效药物，贻误了手术时机，等股骨头发展到塌陷期或骨性关节炎期，治疗起来会更加困难。如果得不到及时正规的治疗，将会错过最佳治疗时机，再加上负重（比如走路、爬楼、扛东西等）引起股骨头塌陷，形成骨性关节炎，最终的结果是患者致残。,
