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1、.,1,浅谈肩锁关节损伤,郭维,.,2,内容概括,1 概述2 应用解剖3 损伤机制4 分型5 影像学检查 6 临床表现7 诊断8 治疗,.,3,概述,1 肩锁关节损伤临床较为常见，约占全身关节脱位的4%，肩部损伤脱位12%；2 治疗方法多，未达成共识；3 治疗并发症多。,.,4,应用解剖,.,5,Salter等认为在锁骨远端切除术中，如截骨量11mm则不会损伤斜方韧带，24mm则不会损伤锥形韧带。,应用解剖,.,6,受伤机制,1 直接暴力肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂.,.,7,受伤机制,2 间接暴力上肢伸展位摔倒,手部着地,外力传导,肩胛
2、骨上移牵拉损伤肩锁韧带,.,8,分型,Tossy分型,Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment. Clin Orthop Relat Res 1963;28:1119.,.,9,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Phil
3、adelphia:JBLippincott;1984.p860-910,.,10,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,.,11,Pauly 等人发现在严重的肩锁关节损伤患者中，有 15%（6 例 /40 例）的肩关节合并损伤发生率，合并损伤全部发生在 V 型肩锁关节脱位病例中。,Rockwood分型,RockwoodCAJ
4、r.Injuries to the acromioclavicular joint.In:In:Rockwood CA Jr,Green DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,PaulyS,GerhardtC,HaasNP,ScheibelM.Prevalenceofconcomitant intraarticular lesions in patients treated operatively for high-grade acromioclavicular joint separ
5、ations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2009May;17(5):513-7.Epub2008Nov20,.,12,为了诊断锁骨向后移位的 VI 型肩锁关节损伤，需要拍摄腋位 X 线,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuries to the acrom
6、ioclavicular joint.In:In:Rockwood CA Jr,Green DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,.,13,Rockwood分型,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),.,14,影像学检查,拍摄 X 检查时使用的放射剂量
7、应为肩关节常规检查一半。Zanca 位检查可以准确的显露肩锁关节。应力 X 线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),X 线：,.,15,Zanca 位X线,（X 光机球管向头侧倾斜 10-15）,由于肩锁关节解剖结构上的不同，可以在同一 X 线片上显示双侧 Zanca 位肩锁关节进行对比,Zanca P. Sho
8、ulder pain: involvement of the acromioclavicularjoint . (Analysis of 1,000cases). Am J Roentgenol Radium Ther NuclMed.1971Jul;112(3):493-506.13.,影像学检查,.,16,影像学检查,应力位X线,应力 X 线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤,A图为不提重物的表现B图为提重物的表现,.,17,影像学检查,腋位X线：判断锁骨远端前后移位,腋位X线：,.,18,Styker Notch 位判断是否有喙突骨折，需警惕假性肩锁关节脱位,Styker N
9、otch X线：,影像学检查,.,19,影像学检查,交胸内收位X线,交胸内收位：用于评估肩锁关节稳定。,.,20,可以直接发现肩锁关节损伤及喙锁韧带是否断裂,影像学检查,直接暴力导致的 III 型肩锁关节损伤 MRI 影像。斜行矢状位 MRI（A）显示喙锁韧带断裂（箭头处），冠状位的 MRI（B）同时证实喙锁韧带断裂,MRI：,.,21,临床表现,I型损伤:肩活动时仅有轻微疼痛，查体可发现有轻到中度的压痛，肩锁关节肿胀，但锁骨远端无明显移位。 型损伤:若患者受伤时间短，可以看到锁骨远端轻度向上，肩关节活动时疼痛。触诊发现肩锁关节半脱位，有中度到重度的压痛，锁骨远端不稳定，有“飘浮感”，可以触及
10、水平方向的移动感。喙锁间隙有压痛。,.,22,型损伤:肩锁关节完全脱位。患者就诊时常表现为患肢内收，被迫抬高患肢以缓解肩锁关节的疼痛。与健侧比较，肩部下降，锁骨远端向上将皮肤顶起。上肢的外展活动，可以使疼痛明显加剧。肩锁关节水平方向以及垂直方向均呈现不稳定。,临床表现,.,23,型损伤:坐位检查，可以发现锁骨远端在后侧，有时将皮肤顶起。体检时还要检查胸锁关节，以发现胸锁关节是否有脱位。 V型损伤 :是型损伤的更严重形式。锁骨远端高高翘起，疼痛剧烈。,临床表现,.,24,型损伤:从上面观察，肩部平坦，失去了正常肩关节圆润的轮廓。触诊发现肩峰突出，有时可以发现锁骨骨折、上部肋骨骨折、臂丛神经损伤等
11、合并损伤。如果有合并损伤，肩部肿胀更加严重，从而使肩锁关节脱位难以辨认。,临床表现,.,25,治疗,争论点1：手术？ 保守？ 争论点2：手术方式的选择？,？,.,26,治疗原则,I、II型损伤：保守治疗,图片来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),.,27,IV、V、VI型损伤：主流观点建议采取手术治疗；,图片来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治疗原则,.,28,保守
12、治疗？手术？,图片来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治疗原则,.,29, 肩锁关节损伤的诊断与分型并不简单，尤其困难的是选择正确的患者实施手术。 ISAKOS建议把Rockwood III型损伤进一步分 为IIIA（稳定）型与IIIB(不稳定)型 肩锁关节脱位引起的韧带损伤需要引起重视，特别是Rockwood分型III型及以上的患者。 目前手术时机与手术方式的选择依然有争议。 由于证据水平的不足，及随访病例数较少，对于手术是否“失败”的评价标准需要重新定义。,哥本哈根共识,.,
13、30,Basmania建议交胸内收位片来区分稳定和不稳定肩锁关节。如果远端锁骨骑跨在尖峰上方，提示不稳定的肩锁关节和喙锁韧带,哥本哈根共识,.,31,哥本哈根共识,IIIA型,.,32,哥本哈根共识,锁骨骑跨于肩峰之上，这就表明不稳定的肩锁关节及喙锁韧带。,IIIB型,.,33,Ceccarelli等 通过对以往600 多篇关于肩锁关节 型损伤的随机对照试验的文献调研, 发现手术治疗的疗效在统计学上并不比保守治疗占优势；III度损伤通常采用保守，由于对III型肩锁关节损伤没有明确的共识，其治疗方案选择只有基于具体患者具体分析；对于IIIB型手术治疗应更积极。,Ceccarelli E, Alv
14、iti RF, Garofalo R, etal.Treatment of acute grade acromioclavicular dislocation:a lack of evidence J .JOrthopaed Traumatol, 2008, 9:105 -108.,治疗原则,III型损伤,.,34,保守治疗,悬吊、冷敷、制动,.,35,弹性带固定,保守治疗,.,36,并发症,保守治疗,压疮创伤性关节炎神经血管损伤肩关节僵硬锁骨远端骨溶解,疗效,但是目前尚未有证据证实这些方法能减少关节半脱位,Fraser-Moodie JA, Shortt NL, Robinson CM.In
15、juries to the acromioclavicular joint aspects of current management J .JBoneJointSurgBr,2008, 90:697 -707.,.,37,手术治疗,（1）解剖复位肩锁关节（2）修复/重建喙锁韧带；（3）在术后早期，对修复重建的喙锁韧带以及坚强固定的肩锁关节进行支持和保护；（4）修复三角肌及斜方肌筋膜；（5）对出现关节炎表现的患者进行锁骨远端切除手术。,手术要求：,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Jo
16、urnal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),.,38,手术方法分类： 1 肩锁关节固定 2 喙锁固定与韧带重建 3 锁骨远端切除 4 肌肉动力转位,手术治疗,.,39,手术方法,喙锁韧带重建：Mazzocca法,.,40,喙锁韧带重建：界面螺钉将重建韧带固定于喙突,手术方法,.,41,手术方法,喙锁韧带重建（Weaver-Dunn法）,.,42,改良的Weaver-Dunn技术,手术方法,.,43,手术方法,喙肩韧带移植修（Neviaser法）,.,44,手术方法,优点：操作简便，固定牢固 缺点：再脱位发生率极
17、高,克氏针张力带固定,.,45,手术方法,克氏针内固定和喙锁韧带缝合术（Phemister法）,.,46,喙锁间加压螺钉内固定（即Bosworth法）,手术方法,优点：固定牢靠，疗效肯定缺点：妨碍肩胛-锁骨的同步旋转功能,取钉后易再脱位。,.,47,锁骨钩钢板,手术方法,.,48,病人取仰卧位，身体上部略有抬高。用一可透X线的垫子置于患侧肩下，使术野抬高约30，患者头部转向对侧。,手术操作（1）,手术方法,.,49,沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤暴露锁骨远端、肩锁关节、和肩峰,锁骨远端,喙锁韧带,手术操作（2）,手术方法,.,50,安置模版在肩锁关节囊的外侧用4.5mm的钻头向肩峰上钻孔注意钻孔时尽
18、可能地靠近肩峰的外侧模版应置于锁骨上方,手术操作（3）,手术方法,.,51,锁骨钢板置入前应按模版进行预制钩的末端不应太长，否则可剪除充分修补肩锁韧带，喙锁韧带可不行修补,手术操作（4）,手术方法,.,52,手术方法,术后X线,锁骨钩钢板,.,53,优点：1 固定牢固； 2 允许病人进行早期功能锻炼缺点：1 创伤较大； 2 需要二次手术 3 易引起尖峰撞击 4 肩袖磨损 5 喙锁韧带愈合困难，有再脱位可能 6 断板风险,锁骨钩钢板,手术方法,.,54,锁骨远端截骨+克氏针固定,手术方法,.,55,肌肉动力转位术：Dewar法,优点：稳定性好，恢复力学性能；缺点：技术要求较高、手术操作复杂。,手
19、术方法,.,56,Struhl S. Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocationsJ. Techniques in Shoulder& Elbow Surgery 2007 8 (4): 175-179.,手术方法,双Endobutton法即悬吊袢钢板韧带重建术,.,57,双Endobutton法,手术方法,Struhl S. Double Endobutton technique for repair of complete acromio- clavicular
20、 joint dislocationsJ. Techniques inShoulder& Elbow Surgery 2007 8 (4): 175-179.,术前,术后,.,58,三Endobutton法,Li Q, Hsueh PL, Chen YF.Coracoclavicular ligament reconstruction: a systematic review and a biomechanical study of a triple endobutton technique.Medicine (Baltimore). 2014 Dec;93(28):e193.,手术方法,.,
21、59,三Endobutton法,手术方法,Li Q, Hsueh PL, Chen YF.Coracoclavicular ligament reconstruction: a systematic review and a biomechanical study of a triple endobutton technique.Medicine (Baltimore). 2014 Dec;93(28):e193.,.,60,1 带线铆钉法2 带线铆钉结合克氏针法3 锁骨钩板联合带线锚钉技术4 联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带5 肩锁钩钢板联合带线锚钉重建喙锁韧带6 锁骨钩钢板联合喙锁韧带重建等,手术方法,其他方法,.,61,THANK YOU,.,62,后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析,.,63,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
