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1、病例汇报,心内三科 陈普文指导老师 严俊儒主任,基本情况,患者林XX，女，57岁，务农,主诉,反复发作性晕厥4天,现病史,4天前患者无明显诱因于坐位时出现胸闷、大汗，继而晕厥，1-2分钟后清醒，不能回忆晕厥时情况。期间症状反复发作，1天前，患者再次晕厥后出现心率、呼吸减慢，并呕吐约350ml胃内容物，予心肺复苏后转入我院。,查体,T 36.6 BP 60/33mmHg R 20次/分 P 95次/分 SpO2 90% （高流量吸氧下， 8L/min ）神清，急性面容，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心界不大，心音可，律齐， HR95次/分， P2A2， 未及病理性杂音。腹部查体未
2、见异常。双下肢无水肿，右膝关节处有一约10cm伤口，已缝合，未拆线。,既往史,10多天前曾有右膝关节外伤史，平素体健，否认冠心病、糖尿病、高血压病等病史。,思考,患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些疾病引起？辅助检查？,晕厥鉴别诊断,体位性,心律失常,心肺器质病变,*,血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后,药物诱发肾衰,缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征,主动脉瓣狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压肺栓塞ACS,脑血管病变,神经介导,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921
3、-1928,脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺氧癫痫脑血管意外,回顾病历资料,症状 晕厥查体 BP60/33mmHg， SpO2 90%（高流量吸氧下），颈静脉充盈， P2A2 ，右膝关节伤口。既往 10多天前曾有右膝关节外伤史,不明原因晕厥，制动史 怀疑肺栓塞,肺栓塞临床可能性测评表（Wells 评分）,此患者为4.5分，中度怀疑,初步诊断,晕厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？,下一步检查,肺栓塞？ 血气、ECG、CTA、D-Dimer、 心脏+双下肢静脉彩超ACS? cTnI、ECG心律失常？ ECG、Holter三大常规、生化等检查,辅查（一）,cTnI 0.45 ug/l 血气 PH7.
4、362 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO321mmol/LD-Dimer 3341 g/L 大便OB 2+ECG 窦性心律，RBBB,辅查（二）,CTA 1 右肺动脉主干及双侧下肺动脉肺栓 塞，以左下肺栓塞明显 2 左肺下叶少许炎症 3 双侧胸腔积液伴左侧胸廓少许胸膜粘连,辅查（三）,心脏彩超 左室舒张功能轻度减低。三尖瓣返流，肺动脉高压（65mmHg）。EF 52%。双下肢静脉彩超： 1.右侧股总静脉血栓形成（不完全型） 2.右侧胫后静脉血栓形成并不完全性阻塞,修正诊断,1. 肺栓塞2. 深静脉血栓形成3. 应激性溃疡,治疗策略,对肺栓塞患者危险评估,Torbicki
5、 A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2008, 29:2276-2315.,治疗方案讨论（一）,高危肺栓塞患者应及时溶栓溶栓的时间窗为禁忌症,
6、症状出现48h,症状出现6-14d,治疗方案讨论（二）,溶栓禁忌症,治疗方案讨论（三）,高危肺栓塞患者除非有溶栓绝对禁忌症，否则均应溶栓治疗 对于立即危及生命的绝对禁忌应视为相对禁忌,治疗方案讨论（四）,常用溶栓方法,治疗方案讨论（五）,转归,1.血流动力学稳定2.低氧纠正 98mmHg 317mmHg（氧合指数）3.复查CTA可见右肺动脉主干血运恢复4.跟踪复查大便潜血均为阴性,总结,PTE与DVT的关系,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.
7、Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,栓子,迁移,血栓,DVT 和PTE之间密切相关,静脉血栓栓塞症,同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,http:/ pulmonary embolism/stats-country.htm,流行病学情况,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9国内一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,202
8、2/12/11,静脉血栓形成的危险因素,原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三大因素,病理生理基础,症状 非特异性,呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等,体征,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征,总结-诊断流程,总结-治疗方案,目标,策略,谢谢大家！,
