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1、体温单的绘制,2018.10.16,体温单的记录与管理规范,体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。,体温单书写的基本要求,体温单应以表格的形式呈现。体温单的眉栏项目、日期及页数均用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,体温单书写的基本要求,在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填
2、写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。,体温单书写的基本要求,体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。体温单34以下各栏目，用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,体温单书写的基本要求,体温单书写的基本要求,手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天；如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。 例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，2/12
3、，3/13，4/14，第一次手术写到14天止；如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第一次、第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，例在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3），1/3/13，2/4/14，3/5，4/6，。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不在记录。,体温单书写的基本要求,患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温，脉搏，呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单40-42之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不
4、相连。,体温单书写的基本要求,体温在35（含35）以下者，可在35横线下用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测量的体温相连。,体温的记录,体温曲线用黑色笔（中性签字笔）或碳素墨水笔绘制， 腋温：以“”表示 肛温：以“”表示 口温：以“”表示降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。经降温措施后体温不降反而上升，在降温前体温上方以红圈“”表示。,体温的记录,与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复测，在体温右上角用红笔划复测标号“V”。常规体温每日15:00测量1次。当
5、日手术患者7:00、19:00各加测1次；手术后3天内每天常规测量2次（7:00、15:00)。,体温的记录,新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。发热患者（体温37.5）每4小时测试1次。 体温正常后连测3次，再改常规测试。如患者体温在38以下者，夜间23:00、3:00体温酌情免试。,体温单书写的基本要求,如手术、转入、死亡在统一时间段内，以转入为主手术写在转入列之前，死亡在转入列之后。死亡时间记录医护必须一致，体温单、医嘱单、护理记录单必须一致。,出入量记录,入量：包括食物含水量、每次饮水量、输 液及输血量等。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，必要时
6、还需记录颜色、性质等。,出入量记录,根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次，并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24 小时总结的出入量需用红双线标识。,体温单书写的基本要求,脉搏的记录,脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“”、“”。 ,脉搏的记录,脉搏的记录,短绌脉的测量为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“” 表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。,短绌脉的记录,脉搏的记录,脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180次/分横
7、线下面用黑色（中性签字笔）或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测量的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。,脉搏的记录,35,可编辑,呼吸的记录,呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的以 表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑色或碳素笔画,呼吸的记录,R,血压的记录,血压应当按医嘱或者护理常规测量。入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少1次。手术前后均应测量血压，记录于体温单相应栏内。,血压的记录,血压的记录,持续检测血压，每日在体温单上记录两次(7:0
8、0、15:00)，每日大于测量两次的血压，也应在体温单上相应的记录两次，根据病情需要确定记录的时间。如为下肢血压应当标注，如：140/80mmhg（下）。,血压的记录,大便的记录,应在每日常规测量体温时询问患者24小时内大便次数，并用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔填写。用“-”表示大便失禁，用“”表示人工肛门。,大便的记录,大便的记录,大便的记录,大便的记录,服用导泻剂或灌肠后大便1次，应在当日大便次数栏内记1/E,大便2次记2/E,无大便记0/E,12/E表示自行排便1次灌肠或服用导泻剂后又排便2次，依次类推。当大便次数无法或无需计数时，记录为-/E。,大便的记录,大便的记录,尿量的记录,可
9、根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。,尿量的记录,尿量的记录,体重的记录,体重应当按医嘱或者护理常规测量。入院当天测量体重并记录，住院期间每周至少1次。入院时或住院期间因病情不能测体重的，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。,体重的记录,身高,可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。,身高的记录,其他内容的记录,如腹围、24小时痰量、呕吐量、引流量等项目，可根据病情需要和医嘱要求进行测量，并记录。,其他记录,医嘱的处理与执行 景希杰 2018.7.30,医嘱单,医嘱单是医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。分为长期医嘱单和临时医嘱单。,医嘱单,医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，
10、护士不得转抄转录。长期医嘱单内容：包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。,医嘱单,临时医嘱单内容：包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。,医嘱单,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,医嘱单,医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。,医嘱单,口头医嘱：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,医嘱单,医嘱必须经医生签名后方为有效。,如有不足敬请指教！,69,可编辑,
