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1、杜翠泽 甘肃张掖市委党校副教授,新时期医药卫生体制改革研究,新医改对“看病难、看病贵”的破解 -张掖案例,“有啥别有病，没啥别没钱”“致富十年功，大病一日穷”“一人得病，几代受穷”“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”“挂号起五更，排队一条龙”“挂号少排队，看病也不贵，人人有医保，健康乐逍遥！”,引子,健康是人生存与发展的基础，医药卫生事业关系亿万人民的健康和千家万户的幸福。,主要内容,一、看病难、看病贵的表现及原因二、新医改方案概述三、以张掖市为例看新医改对看病难、看病贵的破解,第一部分看病难、看病贵的表现及原因,看病难的表现： 到大医院就诊难 找专家看病难 基层群众看病难,看病难、看病贵的表现
2、及原因,看病难的原因：医疗资源配置不合理,我国的医疗卫生体系呈现为“倒金字塔”型。 70%左右的卫生资源在城市，高新技术、优秀卫生人才集中在大城市的大医院，广大农村只拥有30%左右的卫生资源。,看病难、看病贵的表现及原因,看病贵的表现：医药费用负担重,2009年,我国医院门诊病人次均医药费用为160元，住院病人人均医药费用5952元。 2009年,我国城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收入为5153元。 一次住院费相当于城镇居民年人均收入的1/3，是农民年人均收入的1.15倍！,看病难、看病贵的表现及原因,卫生总费用占GDP的比重不低于5是世界卫生组织的基本要求，而2005年
3、英国为8.2、美国为15.2、印度为5%、南非为8.7%。,看病难、看病贵的表现及原因,看病贵的原因：一是政府投入不足,20世纪50年代在国家财力不足、对公立医院补助有限的情况下制定:公立医院销售药品，可以在进价的基础上加15%到20%销售，作为弥补政府补助不足的一项补偿来源。（医药补医）1989年关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见提出，医疗卫生事业单位可以按照国家有关规定，自行管理、自主经营、自主支配财务收支，并决定本单位集体福利和奖励基金分配形式。1992年9月，国务院下发关于深化卫生医疗体制改革的几点意见后，卫生部提出医院要“以工助医、以副补主”。,看病难、看病贵的表现及原因,看病贵的原
4、因：二是公立医院趋利化,看病难、看病贵的表现及原因,看病贵的原因：二是公立医院趋利化,医保覆盖面还不够宽 医疗保障水平低转移接续和异地就医结算服务未解决,看病难、看病贵的表现及原因,看病贵的原因：三是医保保障水平低,药品定价机制不完善 药品流通环节多利诱医生乱开药换个包装成“新药”,看病难、看病贵的表现及原因,看病贵的原因：四是药品价格虚高,第二部分新医改方案概述,新医改方案概述,新医改：2009年4月6、7日，以发布中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）为标志的医疗改革。思路：合理划分“基本”和“非基本”。政府主要抓好基本医疗保障
5、制度、基本医疗卫生服务和基本药物制度这“三基”，建立一个从医到药，从预防到治疗，保障群众基本医疗卫生服务需求的机制，做到保基本、广覆盖、可持续。核心理念：把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。,意见 突出顶层、整体设计 一个目标,新医改方案概述,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。到2011年，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，基本建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度。,新医改方案概述,公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系,四位一
6、体的基本医疗卫生制度,意见 突出顶层、整体设计 四大体系,新医改方案概述,意见 突出顶层、整体设计 八项支撑,监管创新和人才机制信息法律,管理运行投入价格,实施方案 立足当前 四项基本和一项试点：,新医改方案概述,加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点,第三部分以张掖市为例看新医改对看病难、看病贵的破解,张掖市基本情况,张掖市辖甘州区、临泽县、高台县、山丹县、民乐县、肃南县6个县区、60个乡镇、835个行政村，2010年总人口1308316人,其中城镇人口361520人,占总人口的27.63% ；农业人口9
7、46796万人,占总人口的72.37%。2010年，张掖市完成大口径财政收入19.26亿元，完成地方一般预算收入7.58亿元，城镇居民人均可支配收入10855元，农民人均纯收入5575元。,破解的方法,2009年12月17日，甘肃省人民政府出台了甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（20092011年）。,张掖市、县、区均成立了深化医药卫生体制改革领导小组、医改办公室、药品集中采购配送管理办公室，各乡镇成立了卫生管理办公室等相关机构，积极地投入医改。,张掖市政府依据中央、甘肃省的新医改方案，结合当地的实际情况，于2010年3月29日制定下发了张掖市深化医药卫生体制改革实施方案（20092011年
8、），并相继下发了张掖市基层医药卫生体制综合改革指导意见、张掖市乡村卫生机构标准化建设活动实施方案 (2010-2012年)、张掖市国家基本药物管理办法实施细则（试行）等7个配套文件。,破解的方法,平时少得病,一是促进基本公共卫生服务逐步均等化,针对全体人群的公共卫生服务；针对重点人群的公共卫生服务；针对疾病预防控制的公共卫生服务；保障公共卫生服务所需经费 。,破解的方法,得病有保障,二是巩固和完善基本医疗保障制度,扩大基本医疗保障覆盖面；（90%以上） 提高筹资和保障水平，逐步扩大门诊费用报销范围和比例，提高最高支付限额；（120元、30元；75、60%；20、10%；6倍、8倍；15%、25
9、% ） 完善城乡医疗救助制度； 探索医保关系转移接续和异地就医结算服务。,破解的方法,三是加强基层医疗机构基础设施建设和人才队伍建设,看病更方便,加强基层医疗卫生机构建设；（2个、11个 、31所 、9个 ）加强基层医疗卫生队伍建设。（公开招聘、定期培养、对口支援、政策鼓励；3个月、2个、15名）,四是建立分级诊疗和双向转诊的分工协作机制,看病更方便,破解的方法,分级诊疗 双向转诊,五是积极探索公立医院改革试点,破解的方法,补偿机制：逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。取消药品加成收入，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调
10、整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费是指患者享受医生诊断和药品调剂等服务所需交纳的费用。,治病少花钱,六是推行国家基本药物制度,破解的方法,推行基本药物制度，初步建立基本药物供应保障体系。（高台：2010年3月1日 ；甘州区、临泽县、肃南县： 2010年6月1日；全市六县区：2010年底前）,张掖,治病少花钱,七是加大政府投入,治病少花钱,破解的方法,争取中央、省级财政的转移支付力度，确保财政补助资金及时足额到位；政府负责承担其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费；保障公共服务所需要的经费； 落实公立医院、村医
11、补助政策； 探索实行政府购买服务的机制。,实施的效果,三个提前,2010年，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合参保率分别达到93.7%、98.7%和96.9%；城镇职工医保、新农合最高支付限额 分别达到了当地职工年平均工资和当地农民人均纯收入的8.67倍8.97倍。 提前完成了张掖市2011年的目标任务；提前完成了甘肃省提出的三年达到或超过90%、6倍、8倍的目标；提前完成了全国提出的三年达到或超过90%、6倍的目标。,实施的效果,三个突破,在药品采购配送和统一价格方面实现了突破；二次议价：根据国家制定的基本药物目录，在省上通过网上公开招标采购，发布全省基本药物采购价格基础上，进行了药品价格二
12、次议价谈判，二次议价结果比省级招标价降低了23%左右。 在落实基本药物零差率销售方面实现了突破；将基本药物制度的实施与体制机制的建立健全有机结合起来，使基层医药卫生体制综合改革与实施国家基本药物制度同步进行。在公共卫生项目实施方式上实现了突破。把实施基本公共卫生服务项目与促进基层医药卫生体制综合改革结合起来，提高了基层医疗卫生机构公共卫生服务能力。（案例：甘州区）,实施的效果,四个稳步推进,基层医疗卫生服务体系建设工作稳步推进,机构与设备：全市共有医疗卫生机构1016个，其中市级医院2个，县区医院12个，社区卫生服务中心33个，乡镇卫生院85个，有村卫生室884个。全市医疗机构开设医疗床位48
13、08张，每千人拥有床位3.76张。其中：市级医院设病床813张、县区医院设病床2196张、乡镇卫生院设病床1830张。,人员：全市共有卫生人员7001人，市、县区、乡镇、社区、村卫生人员占卫生人员总数的比例分别达到22.8%、34.2%、22.4%、2.3%、18.3%。乡镇卫生院大专以上学历人员比例达到81.6%，391人获得执业医师（执业助理）证书、287人获得执业护士证书，分别占乡镇医师、护理工作人员的60.4%、61.6%。在岗村医全部取得乡村医生执业资格，中专以上学历人员占到88%。,双向转诊普遍开展 （案例：甘州区各中心卫生院 ）,实施的效果,四个稳步推进,基本药物零差率销售稳步推
14、进,资料来源：张掖市医改工作进展及2011年工作安排建议,实施后价格平均下降2左右 ，基层医疗机构出现了门诊、住院次均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”的良好势头。案例：甘州区沙井中心卫生院,实施的效果,四个稳步推进,公共卫生服务项目和重大公共卫生项目实施工作稳步推进,全面实施9项公共卫生服务项目和五项重点公共卫生项目。国家免疫规划疫苗接种率达到99.74%；对65岁以上老人、高血压、糖尿病、重性精神病人实行规范管理；15岁以下儿童乙肝疫苗补种、农村妇女“两癌”筛查、孕产妇叶酸投服、贫困白内障患者复明等工作任务全面完成。乡镇以上医疗卫生单位疫情信息网络直报系统全面建成。全市85%以上的医疗机
15、构设立了门诊健康教育咨询室，公共卫生和健康教育宣传任务得到有效落实。重点实施了“369”健康咨询工程和全民健康教育“五个一”宣传措施。,实施的效果,四个稳步推进,公共卫生服务项目和重大公共卫生项目实施工作稳步推进,资料来源：2010年全国卫生事业统计公报、张掖市医改工作进展及2011年工作安排建议,实施的效果,一个积极准备,积极开展公立医院改革试点前期准备工作,在市、县区医院推行医务人员“四个排队”及医疗机构“八个排队”、医疗质量月分析评议、警示教育、医德医风考核等22项制度，行业自律意识明显增强，群众满意度不断提高。进一步改善门诊、住院和转诊服务流程，不断规范诊疗行为，强化合理检查、合理用药
16、，降低了患者的医疗负担。,案例：临泽县,存在的问题,问诊看病难：症状缓解还需治疗,卫生投入不足卫生人员总量相对不足，高层次人才匮乏医疗保障水平不高基本药物零差率销售还未全部落实到位，长效补偿机制还没有建立起来部分基层卫生人员的积极性不高,积极争取中央及省级财政支持 ；巩固提高基本医疗保障制度建设成果 ；着力实现国家基本药物制度在基层全覆盖；大力加强基层医疗卫生服务体系建设；全面推进基本公共卫生服务均等化； 推进公立医院改革试点。,对策和建议进一步深化医药卫生体制改革,解决看病难，依然任重道远。必须进一步深化医药卫生体制改革，在巩固现阶段成果的基础上按照保基本、强基层、建机制的路径，继续探索、稳步推进。,总结：,健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。从张掖市医改的实践可以看出，随着医药卫生体制改革稳步推进，看病难这一“顽疾”得到了一定的缓解。医药卫生事业的改革与发展，是一个世界性的难题。沉疴已久的看病难问题，不可能仅通过一次性改革而得到解决，但是，正确的方针政策就是生命，只要提纲挈领，找到矛盾之根源，精心组织，稳步实施，问题迟早会得到解决。当前，需要在总结经验的基础上，以“保基本、强基层、建机制”为路径进一步深化医药卫生体制改革。,谢谢，欢迎批评指正！,
