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1、上海市卫生局 晏波,新医改下医疗服务体系和监管体系的构建,久在樊笼里复得返自然陶渊明,问渠哪得清如许唯有源头活水来朱 熹,报告提纲,医疗服务体系,医疗服务监管体系,第一部分医疗服务体系,5,布局是否完善结构是否合理功能是否齐全运行是否有效,可及性,公平性,效率,质量,一、医疗服务体系构建中的几个新理念,1.价值医学,一、医疗服务体系构建中的几个新理念,1,注重体系的预防保健功能,2,注重体系提供服务的质量和安全,3,注重体系内不同医疗机构的竞争是以满足患者价值为基础,4,价值医学对医疗服务体系的影响,注重患者的参与,5,注重体系的可及性和公平性,强调医疗机构内部临床科室之间的协同和整合，针对一
2、种疾病，实施多学科的综合诊疗,不同级别和功能的医疗机构之间的分工协作、资源的共享协同，强调技术的梯度支撑、双向转诊，强调医疗资源整体效益和效能的发挥,内涵,2.协同医疗,一、医疗服务体系构建中的几个新理念,有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动,建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制,引导一般诊疗下沉基层，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊,医改要求,一、医疗服务体系构建中的几个新理念,美国：医院集团,英国：医院trust,新加坡：国家卫生保健集团(NHG) 新加坡卫生服务集团(SHS),中国香港：七大医院集团,国际经验,一、医疗服务体系构建中
3、的几个新理念,11,一、医疗服务体系构建中的几个新理念,3.健康管理,有效控制疾病的发生或发展降低出险概率和实际医疗支出减少医疗保险赔付损失,医疗保险客户（疾病患者及高危人群）,执行部门,目标人群,实施效果,医疗保险机构,系统的健康管理,一、医疗服务体系构建中的几个新理念,13,二、上海医疗服务体系已有的发展基础,13,1. 基本形成了布局覆盖城乡、功能比较齐全的基本医疗服务网络,2. 资源利用总体上比较充分,3. 基本满足了群众的基本医疗服务需求，保障了城市安全,13,门急诊服务18858.50万人次住院服务251.62万人次住院手术服务89.79万人次床位使用率达到95.72平均住院天数为
4、14.24天医疗机构基本上都保持着比较高负荷的运行状态,14,14,三、上海医疗服务体系面临的主要挑战,15,15,2004年11万 2009年19万,2009年：60岁以上约300万，占22，80岁以上达3.8 2015年：60岁以上将达400万，占27,流动：2000年88万，2009年125万；半年以上：2000年299万，2009年517万,三、上海医疗服务体系面临的主要挑战,16,布局方面,结构方面,效率方面,16,人口导入地域的“补点”问题区县、城乡之间的不均衡,政府办医和社会办医发展相对失衡公立医疗服务体系中二级医院发展相对失衡治疗和老年护理、康复、精神资源结构相对失衡,医疗服务
5、体系宏观运行效率相对低下,四、上海医疗服务体系需解决的主要问题,17,布局：医疗资源布局区县间、城乡间不均衡,注：1. 三级专科医院床位不计入区县；2. 三级综合医院床位的50%计入区县,床位(张),2009年各区县的千人口床位数,从区县来看：,17,18,人口比例,总床位数比例,面积比例,中心城区,郊区(县),从城乡来看：,18,布局：医疗资源布局区县间、城乡间不均衡,19,优质医疗资源城乡差异较大全市三级医院33家，郊区9家全市三级医院2.59万张总床位中，郊区仅有0.44万张，占17,19,20,结构：政府办医和社会办医发展不平衡,从规模来看：社会办医平均注册资金1000万占地面积140
6、0平方米平均床位数50张从资源分布来看：公立医院拥有94%的卫生技术人员96%的床位96%的CT、100%的MRI从提供服务量来看：公立医院提供94%的门急诊服务92%的住院服务,难以适应多层次尤其是高端和涉外医疗服务需求,难以形成有效的竞争,20,21,郊区的比市区的总体运营状况较好，非中心城区的比中心城区的运营状况好二甲比二乙的运营状况好政府办的比企业办的运营状况要好,结构：公立医疗服务体系中二级医院发展不平衡,21,在三、二、一的基本医疗服务体系架构中，两头较好，位于中间的二级医院定位尴尬，发展很不平衡,22,结构：治疗和护理、康复、精神资源结构不平衡,22,老年护理资源现状：62家机构
7、，核定床位6640张，开放床位10342张，平均住院天数为186天2015年床位需求量：2.7万张 康复资源现状：7家康复医疗机构，核定床位940张；设有康复相关科室的医院有61家，有8家医院设有病床409张；设有康复科的社区卫生服务中心有100家，共设有康复病床39张康复学科发展缓慢，急性期治疗后缺乏康复后疗通道精神资源 现状：40家精神卫生机构，核定床位10750张，床位使用率112%。重性精神病人10.2万人。2015年床位需求量：1.8万张,23,效率：医疗服务体系宏观运行效率低下,单所医疗机构的微观技术效率较高门诊服务负荷方面：上海医师人均每天承担诊疗人次数约10人次住院服务负荷方面
8、：上海医师人均每天承担住院床日数约2天医疗服务体系宏观配置效率相对较低由于分级诊疗的秩序没有有效建立，大量的常见病和多发病涌入三级医院，优质资源得不到合理使用各级医疗机构的资源不能充分共享，重复检验检查的现象普遍存在按项目付费的机制导致了过度诊疗现象的存在，造成了资源浪费,23,24,总体目标,至2015年基本实现全市医疗机构布局合理、结构优化、功能齐全、运行高效基本建成立足本市、辐射长三角、服务全国、面向世界，具有中国特色、时代特征、上海特点的医疗服务体系基本满足群众的基本医疗服务需求和多层次医疗服务需求，为建设亚洲一流医学中心城市奠定基础,四、上海完善医疗服务体系构建的考虑,25,具体目标
9、,全市千人口床位数控制在5.5张各区县千人口床位数控制在5.0张,15分钟步行抵达一所医疗机构60分钟公共交通抵达一所三级医院,围绕上述目标，推进五项举措,体系效率得到进一步提高,四、上海完善医疗服务体系构建的考虑,26,举措一：完善医疗机构布局,人口导入地区进行医疗机构“补点” 关于基层医疗机构的补点每新增5-10万居住人口，增设1所社区卫生服务中心按3-5个居委会的地域或1-2万人口，增设1个服务站点跟着“人”走关于大型人口导入区的补点每新增30-50万人口，设置一所二级医院跟着“新城新镇”走,26,27,实行“削峰填谷”，促进各区县床位资源趋于均衡资源配置水平高于全市平均水平的区县，机构
10、和床位原则上不再增加资源配置水平与全市基本持平的区县，严控机构和床位增量资源配置水平低于全市平均水平的区县，可适当增加床位配置,27,举措一：完善医疗机构布局,28,28,提升郊区优质医疗资源配置水平，实施5+3工程,举措一：完善医疗机构布局,29,二甲医院,大部分定位为区域医疗中心，床位核定为治疗床位，不超过800张部分符合规划要求、服务能力较强、医疗技术水平较高的，经评审达标可提升为三级医院，床位核定为治疗床位，不超过1000张个别位于医疗资源密集区域、病源萎缩的，可将部分床位调整为康复床位，或与临近三级医院组成医疗联合体，盘活资源,结合医院所处区位和运行实际，予以分类指导,举措二：分类指
11、导调控二级医院的发展,29,30,二乙医院,原则上转为康复医院，主要负责收治急性期治疗后病情相对稳定、需要进一步康复治疗的病人，床位核定为康复床位，不超过500张技术力量薄弱、医疗功能持续萎缩的可转为老年护理医院，床位核定为护理床位部分位于医疗资源配置不足区域的，仍定位于区域医疗中心，床位核定为治疗床位,结合医院所处区位和运行实际，予以分类指导,举措二：分类指导调控二级医院的发展,30,31,31,举措三：大力发展短缺医疗资源,老年护理：,实施老年护理体系建设工程，形成由机构护理、社区护理、居家护理组成的老年护理服务体系通过存量调整和增量发展等多种方式，加快老年护理机构的发展。鼓励部分二级医院
12、转型为老年护理医院，鼓励社会资金举办老年护理机构2015年，新增床位10000张，资源严重匮乏的11个区县，各新增一所300-500张床位老年护理院，其余7个区各新增一所200-300张床位的老年护理院完善老年护理服务的扶持政策建立老年护理服务需求评估体系、老年护理机构资源配置标准，确保资源合理配置和利用加大政府投入力度，开展公立老年护理机构标准化建设；出台鼓励政策（如一次性财政补助、购买服务等），支持社会举办老年护理机构建立老年护理保险制度，加大老年护理筹资力度；探索分类分级分段支付，促进病人有序分流,32,康复： 通过存量调整和增量发展，加快康复医疗机构的建设各区县至少设置1所标准化的专业
13、康复医院，床位数不低于200张，主要接收急性期后、病情稳定、需要进一步康复的病人，同时负责指导本辖区社区卫生服务中心的康复工作设置康复医院可与区域内二级乙等医院功能转型相结合，鼓励社会举办专业康复医疗机构 加强综合医院康复医学科建设，推进社区康复工作制定符合康复服务特点，有利于康复机构发展壮大的医保、物价等配套政策,32,举措三：大力发展短缺医疗资源,33,精神卫生： 加强精神卫生机构的投入和建设 规划期内，全市精神科床位增加8000张。鼓励社会资金举办精神卫生机构支持社区精神卫生康复站的发展规划期内，民政部门负责在每个街道（镇）至少建立1所社区精神卫生康复站（阳光心苑），加强稳定期精神病患者
14、的管理和生活照顾，形成精神病人的社区分流机制。由专业精神卫生医疗机构加大对社区康复站运行的技术支持,33,举措三：大力发展短缺医疗资源,34,举措四：推进医疗资源整合,通过卫生信息化建设，促进不同医疗机构之间的信息共享、互认和协同,34,人人享有电子健康档案记录一生、管理一生、服务一生,促进各级各类卫生机构业务联 动，提高服务效率和服务能力,发挥优质资源辐射作用（检验、影像、病理等）,减少重复检查、重复开药、过度诊疗,预期目标,35,管理模式改革 由不同医疗机构分散独立的管理调整为 联合体的统筹管理,居民就医模式改革由居民分散自由就医逐步调整为选择联合体定点就医,支付模式改革由医保对各医疗机构
15、的单独支付调整为对联合体的总额预付,建立医疗联合体，通过管理模式、支付模式和就医模式的综合改革，来促进健康管理、分级诊疗和节约费用,举措四：推进医疗资源整合,36,发挥社会办医拾遗补缺作用，鼓励社会资金在医疗资源相对薄弱、有床位增量额度的区域举办医疗机构；鼓励社会举办老年护理、康复、精神卫生等医疗机构发挥社会办医在满足高层次医疗服务需求方面的作用鼓励社会资金举办具有较大规模、以先进技术、优质服务和现代化管理为特征的高端医疗服务机构鼓励引进国外知名品牌的医疗投资集团、医疗机构，举办中外合资合作医疗机构重点建设浦东国际医学园、虹桥国际医学园区,举措五：加快发展社会办医,36,发展社会办医的导向和空
16、间在于“补缺”和“增高”,37,新增社会办的医院，综合性医院床位应高于200张，专科医院应高于100张各区县根据当地医疗服务供需情况合理规划社会举办的诊所、门诊部的总量和布局，严格按照规划进行设置审批,37,发展社会办医的核心在于提高办医规模和办医质量,发展社会办医的关键在于规划、土地、税收、医保等配套政策支持,举措五：加快发展社会办医,38,对符合设置规划的公立医疗机构的基础建设予以保障对资源短缺的护理、康复、精神卫生等在投入政策上予以适当倾斜,按规划的核定床位确保编制纳入城市建设总体规划,实行定点就医 拉开不同级别医疗机构支付比例建立老年护理保险推出公立医疗机构转制的社保待遇衔接政策,拉开
17、不同级别医疗机构收费差距提高手术、康复等体现技术劳务价值的项目价格,配套政策,第二部分医疗服务监管,对医疗服务市场的整体秩序进行监管,对医疗服务行为的合理性、公平性、适宜性进行监管,对医疗服务行为合法合规性进行监管，核心是医疗质量和安全,对医疗服务要素资质的合法合规性进行监管,一、监管领域,最常用手段执法检查后给予处罚发生医疗事故后给予处罚,41,二、监管方式,1.监督执法,医院管理年医疗质量万里行专业质控检查,42,二、监管方式,2.专项检查或综合检查,以医院管理质量的持续改进为目标,。,医院功能与任务,医疗质量评价指标,护理质量管理和持续改进,病人安全目标,医疗质量管理和持续改进,医院管理,病人的服务,二、监管方式,3.医院评审,二、监管方式,4.以公益性为核心的医院综合评价,45,三、监管理念,1.必须要从政府监管为主向综合立体的监管转变,“机构自管、行业自律、政府监管、社会监督”的管理目标框架,教育,46,三、监管理念,2.必须要从事后监管为主向事前、事中、事后的全过程监管转变,服务,处罚,47,三、监管理念,3.必须从现场监管为主向信息化监管转变,48,谢谢大家！不当之处请批评指正！,
