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1、.,1,原发性肾上腺皮质功能减退症(Primary Adrenal Insufficiency,PAI),-Addison病,.,2,原发性肾上腺皮质功能减低继发性肾上腺皮质功能减低医源性肾上腺皮质功能减低,Addisons disease 阿狄森氏病,1855年，由英国内科医生Thomas Addison(1793-1860)首先描述而得名,慢性肾上腺皮质功能减退症的分类,.,3,Addison 病病名,1855年，美国盖伊斯医院 Thomas Addison Addison在11例尸解中发现：肾上腺有破坏性变化 世界医学文献中仍以他的名字命名： 阿狄森氏病 Addisons disease
2、 即 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑,概 述,.,4,慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 (Addison 病),各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏， 肾上腺皮质激素不足所致临床表现： 疲乏、软弱、色素沉着、低血压、 小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱,概 述,.,5,流 行 病 学,患病率：每百万人有39-60人 诊断时平均年龄40岁 范围17-72岁我国资料：我国几家大医院资料显示该病占同期内科住院病人的0.07（湖北），1.33（上海）和2(天津)。,1996年，新英格兰医学杂志,概 述,.,6,原发性肾上腺皮质功能低减
3、症的病因,.,7,波兰Addison病病因的变化,A组 B组 1991年前诊断 1991年后诊断 n=180 n=138 自身免疫 125 （69%） 116 （84%) 结核 52 (29%) 2 (1.4%) 其他 （2%） （14.6%） Autoimmune Disease 2010：731834,.,8,Primary adrenocortical insufficiency: different clinical presentation in a group of Italian patients (n = 317) in the years 19691999.,.,9,国内以结
4、核性多见，男：女=1:23 国外多为自身免疫所致，称特发性,概 述,流 行 病 学,.,10,双侧肾上腺皮质破坏伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏 约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体 近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多发性内分泌综合征（APS）。 白种人HLA B8、DW3频率较高。,自身免疫性肾上腺炎,病因与发病机理,.,11,感 染,系血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺甚髓质皆为干酪样坏死病变。肾上腺钙化常见,肾上腺结核,肾上腺真菌感染,与结核相似。也见于艾滋病后期,巨细胞病毒感染,艾滋病后期。AIDS已成为一常见原因 5%病人常有机会性感染,病因与发病机理,
5、.,12,自身免疫性肾上腺炎,自身免疫性肾上腺炎引起的Addison病有些仅影响肾上腺，有些影响多个内分泌体，后者称为多腺体自身免疫综合征(Polyglandular Autoimmune Syndrome，PAS)。PAS分I型，II型，III型，IV型，影响肾上腺的主要是I型和II型。PAS-I主要表现：白色念珠菌病，甲状旁腺功能低下和Addison病。PAS-II以Addison病最常见，其次是T1 DM,慢甲炎，甲亢，性腺功能低下，恶性贫血，腹腔病等。肾上腺的自身抗体主要是抗21-羥化酶抗体，其次是17-羥化酶抗体典型的PAS-II病人有14-20/百万人口，亚临床病例要多得多。中年发
6、病较多，男女比例1：3-4。PAS-I罕见，儿童期发病较多。,.,13,在结核病时，因病灶中含脂质较多，坏死区呈黄色，状似干酪，称为干酪样坏死（caseous necrosis）。镜下为无结构颗粒状红染物，不见坏死部位原有组织结构的残影，甚至不见核碎屑，是坏死更为彻底的特殊类型凝固性坏死。 回,.,14,恶性肿瘤转移白血病浸润淋巴瘤淀粉样变性血管栓塞先天性肾上腺发育不良肾上腺脑白质营养不良症,其他少见原因,双侧肾上腺切除放射治疗破坏肾上腺酶系抑制药酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特细胞毒性药物双氯苯二氯乙烷(o.p-DDD),病因与发病机理,.,15,肾上腺脑白质营养不良症,.,16,.,17,孕烯醇
7、酮,胆固醇,孕酮,17-羟孕烯醇酮,醛固酮,18-羟皮质酮,皮质酮,11-脱氧皮质酮,脱氢表雄酮,皮质醇,11-脱氧皮质醇,17-羟孕酮,睾酮,4-雄烯二酮,雌二醇,雌酮,肾上腺皮质激素的合成,HO,OH,球状带,束状带,网状带,.,18,.,19,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,.,20,皮质醇缺乏表现,皮肤粘膜色素沉着：对垂体负反馈减弱，ACTH、MSH、LPH分泌增多，出现于暴露部位摩擦部位粘膜疤痕,多系统表现,病理生理和临床表现,.,21,色 素 沉 着,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,病理生理和临床表现,.,22,Addison 病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,病理生
8、理和临床表现,色 素 沉 着,.,23,皮肤色素沉着,特点：均一性，以唇周、牙龈、甲 床、掌纹、乳晕、肛周皮肤粘 膜为显著，与暴露部位无关。,.,24,色素沉着原因,垂体ACTH黑素细胞刺激素（MSH） 促脂素（LPH） ,皮质醇缺乏表现,病理生理和临床表现,.,25,糖原代谢、糖异生、周围组织的葡萄糖利用；脂代谢；对免疫和炎症的影响；对骨骼肌和结缔组织的作用；对水和电解质的作用；对神经、精神和行为的作用；胃肠作用；应激作用等,糖皮质激素的生理功能,.,26,.,27,皮质醇缺乏的表现内分泌代谢：低血糖、低血钠心 血 管：低血压、小心脏、心音低钝胃 肠 道：食欲减退、嗜咸食、恶心呕吐、消化不良
9、等精神 神经：表情淡漠、乏力易疲劳、嗜睡泌尿 生殖：排水能力下降+大量饮水-稀释性低钠血症 阴毛腋毛脱落、闭经、性功能减退应激力减弱：感染及外伤时易于出现急性肾上腺危象,慢性肾上腺皮质功能低减的典型表现,病理生理和临床表现,.,28,潴钠排钾功能减退 乏力 虚弱、消瘦 直立性低血压 晕厥 休克,醛固酮缺乏表现,病理生理和临床表现,.,29,原发性肾上腺皮质功能低减症的临床表现,.,30,其他表现,其他自身免疫性疾病的临床表现结核的临床表现,病理生理和临床表现,.,31,血生化：低血钠、高血钾，脱水明显时 ，有氮质血症、空腹低血糖血常规：正细胞正色素性贫血影像学检查： 胸部X片 心脏缩小，垂位心
10、 肾上腺X片、CT 结核者增大、钙化 自身免疫性 缩小,辅助检查,实验室检查,.,32,YAO MA 武警医学 2007.12,.,33,肾上腺结核的影像改变,.,34,激素检查 血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇降低 ACTH兴奋实验：了解肾上腺皮质储备功能：低下 血浆ACTH测定：原发性增高,辅助检查,实验室检查,.,35,典型症状体征实验室检查（ACTH兴奋试验）,诊 断,鉴别诊断,慢性消耗性疾病 肝病,诊断和鉴别诊断,.,36,肾上腺皮质功能低减症的实验诊断（1）,血F（8Am）3g/dl （基础值）20g/dl （应激状态）24小时尿UFC17-OHCSACTH原发性：明显高于正常继
11、发性：正常低限或低于正常RRA系统：原发性：Ald低于正常,.,37,肾上腺皮质功能低减症的实验诊断（2）,ACTH兴奋试验-ACTH1-24250g IV O, 30/60分钟取血测F正常反应：基础或兴奋后血F20 g/dl （550mmol/l）原发性：基础值低；兴奋后无明显上升继发性：迟发反应-ACTH1-24 1g或0.5g/m2体表面积，IV，0，20/60分钟取血测F正常反应：基础或兴奋后血F18 g/dl 继发性：血F不上升-ACTH1-39 25IU+5%Glucose 500ml IV gtt，8h X3-5天测24小时UFC或17-OHCS刺激3-5天后UFC200 g/2
12、4h 原发性17-OHCS10mg/24h,.,38,特殊试验,ACTH兴奋试验 常用法：0.25 mg ACTH肌肉或静脉注射，测定注射后30或60分时 血浆皮质醇水平。 正常人，20 ug/dl（540nmol/L） 快速法：1ug ACTH（低剂量） 正常人，30分钟仍20 ug/dl（540nmol/L） 慢速法：25u ACTH加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注 （每日维持8小时，共3天） 留取注射前1天和注射1、2、3天24小时尿，测定UFC， 如注射后UFC较对照增加3倍以上提示肾上腺皮质功能正常。,.,39,胰岛素低血糖兴奋试验 常用法：0.1u/kg RI 静脉注射，测定注
13、射后20-30分 血糖下降，20 ug/dl（540nmol/L）水负荷试验（适用于不能进行ACTH测定的单位） 常用法：空腹饮水20ml/kg，半小时饮完。 测定饮水后2、3、4小时排尿量 正常人排尿量，2小时50%，4小时80% 如2小时排尿量50%，可次日同时加服 氢化可的松50mg，重复进行1次。 （血钠130mmol/L这不宜行此试验）,特殊试验,.,40,疑似肾上腺皮质功能低下的临床特点,病史询问（结核病史、激素治疗史、其它自身免疫性疾病）,测定血ACTH，F，K，Na ，血糖，尿UFC，影像学检查,行有关特殊试验,诊断程序,.,41,激素替代治疗,原发性肾上腺皮质功能低减症-首选
14、氢化可的松，早上20mg，下午5-6点10mg-肝功能佳者也可用可的松，早上25mg，下午5-6点12.5mg-明显低血压者最好加用盐皮质激素9-氟氢可的松0.05-0.2mg/日，适当增加NaCl的摄入（10gm）继发性肾上腺皮质功能低减症强的松早上5mg5-6pm 2.5mg注意:剂量个别化,.,42,伴有合并症时的激素替代,合并有甲状腺功能低减症先补充糖皮质激素，2周后再开始甲状腺激素。用利福平类抗痨药时，糖皮质激素剂量适当加大。合并糖尿病糖皮质激素替代不充分时，易出现低血糖。,.,43,应激状态下的激素剂量调整,一般应激，如发热、体温38左右，小手术，小外伤。激素剂量增加一倍左右中等程
15、度应激，如发热39，中等手术，中等外伤。氢化可的松50-100mg/d严重应激状态。如高热40 左右，大手术，严重外伤。氢化可的松100-200mg/d,.,44,肾上腺危象的治疗,判断正确，及时治疗大剂量糖皮质激素：静脉注射磷酸氢可或琥珀酸氢可100mg, 静点50-100mg，g6h，头24h总量200-400mg。病情多半在24小时内获得控制，次日剂量即可减半，至第4-5日减至维持量纠正低血容量和电解质紊乱针对诱因的特殊治疗，如抗感染、外伤、出血的急诊处理等,.,45,肾上腺结核的抗痨治疗,无结核活动证据时，给予半年左右常规抗痨治疗。有结核活动时给予正规的抗痨治疗。,.,46,常规替代治
16、疗效果判断,其他判断： 症状、体征，包括体形、皮肤、毛发等； 骨骼片，未成年儿童骨龄片，成年人骨质疏松情况,.,47,病因治疗,抗痨抗真菌抗病毒等,治疗,.,48,诱 因,感 染 应激：创 伤、手 术、 分 娩、过 劳 呕 吐、腹 泻 突然中断肾上腺皮质激素治疗,肾上腺危象,.,49,临 床 表 现,原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 恶心、呕吐、腹泻、严重脱水 血压降低、心率快、脉细微 精神失常 高热 低血糖症 低血钠症 血钾：可低可高 休克、昏迷、死亡,肾上腺危象,.,50,治 疗,补充盐水 2000ml-3000ml/日补充葡萄糖液，避免低血糖糖皮质激素 当日 氢化可的松 100mg iv st 氢化可的松 100mg ivgtt q6h 次日，减至 300mg/日， 以后 渐减(3-5天) 直至改为口服，终生替代治疗感染，去除诱因,肾上腺危象,.,51,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,思 考 题,简述Addison 病最具特征性的皮肤表现、部位及原因。简述Addison 病治疗措施。简述肾上腺危象的表现及治疗措施,.,57,谢谢,
