肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗课件.ppt
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1、肾小球肾炎及肾病综合症的诊断与治疗,概述,肾小球疾病 是由多种病因和发病机制引起的,病理类型各异而临床表现又相互重叠的一组疾病。肾小球疾病的分型 按临床表现分型、按功能改变分期、按病变的解剖部位分型、按病变的病理形态分型、按发病机制分型、按病因分型,肾小球疾病的临床特点,肾小球对蛋白及细胞通透性改变肾小球对水、电解质、酸碱平衡及血压调节能力障碍肾小球滤过功能损害早于肾小管功能障碍,原发性肾小球疾病分类,临床分类急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis,AGN)急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive GN,RPGN)慢性肾小球肾炎 (chronic
2、GN,CGN)隐匿性肾小球肾炎 (latent GN,LGN)肾病综合征 (nephrotic syndrome,NS),肾小球疾病的临床分型,急性肾小球肾炎急性肾炎综合症急骤进展性肾炎-急进性肾炎综合症慢性肾小球肾炎-慢性肾炎综合症隐匿性肾炎-无症状性血尿或蛋白尿综合症肾病综合症,病理分型,(一)轻微病变性肾小球肾炎(二)局灶性节段性病变(三)弥漫性肾小球肾炎 1 膜性肾病 2 增生性肾炎 3 硬化性肾小球肾炎(四)未分类的肾小球肾炎,系膜增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎致密物沉积物性肾炎新月体肾炎,不同肾小球疾病的临床表现,肾小球疾病的免疫学发病机制,多数肾小球疾病为免疫介
3、导疾病细胞免疫 T细胞、单核细胞、巨噬细胞体液免疫抗体产生在正常免疫反应中,体液免疫和细胞免疫的组成成分均参与针对大多数抗原的免疫反应,且二者相互依赖。发生组织损伤时,二者往往均参与发病机制.,(一)、免疫反应1、体液免疫:可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物 循环免疫复合物(CIC)沉积:某些外源性抗原(如致肾炎链球菌的某些成分)或内源性抗原(如天然DNA)可刺激机体产生抗体,在血循环中形成CIC,CIC沉积或为肾小球捕捉并激活炎症介质导致肾炎。 原位免疫复合物形成:系指血循环中游离抗体(或抗原)与肾小球固有抗原(如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白)或已种植于肾小球的外源性抗原(或抗
4、体)相结合,在肾局部形成IC,并导致肾炎。,2、细胞免疫:微小病变型肾病肾小球内无IC证据,但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。,(二)炎症反应 免疫反应引起炎症反应,导致肾小球损伤与临床症状。炎症介导系统可分为炎症细胞与炎症介质两大类,炎症细胞产生炎症介质,炎症介质又可趋化,激活炎症细胞,各种炎症介质间相互促进或制约,形成复杂的网络关系。(三) 非免疫机制作用 肾小球疾病慢性进展过程中,存在非免疫机制参与。健存肾单位血流动力学改变,高血压、大量蛋白尿,高脂血症,可加重肾小球损伤。,炎症细胞(单核细胞、粒细胞、血小板及肾小球
5、固有细胞),炎症反应,非免疫非炎症损伤机制,循环免疫复合物沉积,免疫反应,蛋白尿 高血压糖尿 血脂,原位免疫复合物形成,炎症介质,肾小球疾病,肾小球疾病发病机制图示,肾病综合征(Nephrotic Syndrome),肾病综合症的定义,大量蛋白尿低蛋白血症明显水肿高脂血症,肾病综合征的分类和常见病因,* NS仅为综合征,并非独立的疾病,可由多种疾病导致,肾病综合症的常见病理类型,微小病变肾病膜性肾病IgA肾病肾小球局灶节段性硬化症系膜毛细血管性肾炎,肾病综合症的肾活检指针,不能除外继发性肾病综合症伴血尿、高血压及肾功能损害中、老年患者单纯性肾病综合症的激素依赖和抵抗型出现急性肾功能衰竭,诊 断
6、(五部曲),1、是否NS 三高一低特殊情况下肾病综合症的诊断2、有无继发性因素: 过敏性紫癜肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮 肾淀粉样变 乙肝相关性肾炎 骨髓瘤样肾病3、明确病理类型:肾活检4、肾脏功能情况 CKD分期5、有无并发症,慢性肾脏疾病(CKD)的定义,肾脏损害3个月,伴/不伴GFR降低,表现为下列之一: 病理异常 有肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学异常,GFR60ml/min/1.73m2 3个月,有或无肾损害,鉴别诊断(1),过敏性紫癜性肾炎 青少年,紫癜,关节痛,腹痛系统性红斑狼疮肾炎 女性,多系统受累,多种自身抗体阳性 血管炎 多系统、多器官受累积,老年男性常见,AN
7、CA阳性乙型肝炎病毒相关性肾炎 血清HBV抗原阳性,排除其它原因的肾小球肾炎,肾活检检出HBV抗原,光过敏,鉴别诊断(2),糖尿病肾病 中老年,糖尿病史,特征性眼底改变肾淀粉样变性 中老年,多器官受累,需要肾活检骨髓瘤性肾病 中老年男性,骨痛,M蛋白,骨髓浆细胞异常增生,肾病综合症的病理生理改变,蛋白尿 正常时大于70KD血浆蛋白不能透过肾小球滤过膜。尿蛋白与肾小球滤过膜的损伤和肾小管重吸收功能减低有关。血浆白蛋白水平和肾小球滤过率水平也会影响蛋白尿的多少。 尿蛋白的选择性及临床意义 足细胞(podocyte)病变nephrin,podocin突变或基底膜隔膜蛋白,膜面蛋白或结构蛋白异常致电荷
8、异常或细胞引起的GBM异常。,低血浆白蛋白血症 尿中蛋白的丢失与分解超过蛋白质合成增加的速度。其他血浆成分的丢失球蛋白及补体成分的变化 凝血及纤溶有关的蛋白质变化 纤维蛋白原、血管内纤维蛋白形成、巨球蛋白及组织纤溶酶原活性增加肝代偿性合成增加及抗凝血酶III水平下降(丢失所致)结合蛋白水平下降,高脂血症和脂质尿 肝脏代偿合成增加 脂蛋白的脱脂和分解减缓 血管内脂蛋白脂酶含量下降 是NS患者动脉粥样硬化高发的原因。与血栓形成、进行性肾小球硬化有关。,肾病综合症的治疗,1、针对蛋白尿的治疗 激素与免疫抑制剂的应用2、针对并发症的治疗 感染、深静脉血栓形成、AKI3、对症治疗,激素和免疫抑制剂治疗,
9、肾脏疾病常用糖皮质激素的剂量,小剂量激素 10mg/d中剂量激素 0.50.75mg/Kg.d诱导剂量激素1mg/Kg.d 大剂量冲击 5001000mg/d,起始足量,强的松 1mg/kg/d(不小于40-60mg/d) 8-12周,缓慢减量,足量治疗后每2周减原用量的10,长期维持,减至 20mg/d 时维持2-4周 最小有效剂量(10mg/d)维持6-12月(甚至终生),规范性治疗,肾病综合症时糖皮质激素使用原则,口服用药,成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松(最大剂量不超过80mg/d)建议清晨一次顿服,以最大限度地减少对HPA的抑制作用逐步减量,减量时也可采取隔日清晨顿服,静脉用
10、药,严重水肿 因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收,可 采用静脉用药病情严重 应用甲泼尼龙静脉冲击治疗,剂量0.5- 1.0g/d3天,必要时重复1-2个疗程,首次发作的治疗 强的松60mg/m2/d,或1mg/kg/d 最大量60mg/d,46周 40 mg/m2,qd或qod,46周 (greda A)不经常复发的治疗 强的松 60mg/m2/d,最大剂量60mg/d 蛋白尿消失3天 40 mg/m2,qd或qod, 1个月 (grade A),1、轻微病变肾病循证治疗(MCD),频繁复发的治疗 环磷酰胺 8周 (grade A) 长期隔日强的松治疗 (grade D) 左旋咪唑 2.5mg/
11、kg,qd或qod,3次/w 激素依赖 环磷酰胺200mg/d 812周 (grade D)激素抵抗(5%儿童) 环孢素A6个月 有时可诱导缓解,恢复激素的反应 (grade D),复发及难治MCD的原因及对策,患者顺应性不够,实际服药量不足严重水肿患者口服吸收减少,改为静脉用药可能有效成人患者激素反应较儿童慢,约1/4于治疗15周缓解CTX和CsA均可选择,非随机对照研究显示停药后复发率CsA稍高。MMF和FK506也是选择之一,2、局灶节段肾小球硬化治疗(FSGS),Ponticelli, AJKD 1999,FSGS激素治疗的反应,激素治疗FSGS,方案可参照MCD足量激素治疗时间可延长
12、到16w完全缓解的中位时间为3-4m缓解率15%-61%判断激素治疗FSGS敏感性的时间为16w对于激素依赖或反复复发的患者,需加用免疫抑制剂治疗,FSGS的免疫抑制剂治疗,免疫抑制剂:环孢素降蛋白尿有效,1.5-3mg/kg/d,减少剂量或停药,75%复发(grade B) 。需要长期用药,维持缓解(grade D)环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗 (grade D)其他:肾移植病人FSGS复发,可用血浆置换或蛋白吸附(grade D)ACEI和AR可降低蛋白尿延缓肾衰发展。,3、膜性肾病(MN)治疗单用激素无效,需联合免疫抑制剂治疗,下述情况予激素免疫抑制剂联合治疗:肾功能受
13、损者,初发时尿蛋白定量5g/24h,尿蛋白3.5g/24h持续时间超过6个月,血浆白蛋白25g/L者血肌酐3.0 mg/dl或肾萎缩的患者,不主张使用任何形式的免疫抑制剂;蛋白尿3g/24h,肾功能正常者,予以减少蛋白尿、控制血压和血脂为主的非特异性治疗,Penticelli c, Kidney Int,1995,48,1600-1604,MN联合治疗激素苯丁酸氮芥(CH),意大利方案(Penticelli 等)该方案为第1、3、5个月先静脉滴注甲强龙(MP)1g/d3天,接着口服泼尼松0.4 mg/(kgd) 27天;第2、4、6个月则停用激素,改为口服CH 0.2 mg/(kgd),整个疗
14、程为6个月。研究结果均证实MP+CH 方案对IMN肾病综合征患者具有降低蛋白尿和保护肾功能的作用。,MP+CTX与MP+CH疗效和副作用比较3年内两组蛋白尿完全和部分缓解率分别为93和82两组患者肾功能都稳定在正常范围,但后组有14不能完成全程治疗,而前组仅有5提示MP+CTX优于MP+CH联合治疗,副作用相对较少,MN联合治疗(改良意大利方案)激素环磷酰胺(CTX),荷兰方案(Du Buf-Vereijken PW等)第1、3、5个月首先静脉滴注甲强龙(MP)1g/d3天,随后隔日口服泼尼松0.5mg/kg,共6月。CTX剂量为1.52.0mg/(kgd) ,口服治疗12月。该组资料肾脏5年
15、存活率为94,7年为74,Du Buf-Vereijken P.W.G Q J Med 2004;97:353-360,MN联合治疗激素环磷酰胺(CTX),加拿大方案(Cattran等)使用CsA51例MN,平均用剂量为3.7 mg/(kgd),共治疗6月治疗组缓解率为75%,而对照组为22,Cattran DC Kidney Int,2001,MN联合治疗-激素环孢霉素A(CsA),特发性膜增殖性肾炎,24小时尿蛋白定量,内生肌酐清除率测定,尿蛋白3g/d,尿蛋白3.0g/d,肾功能正常,肾功能异常*,肾功能正常*,肾功能异常*,(grade C),儿童:强的松3月(1mg/kg, qd或q
16、od)成人:不需治疗,每3月随访 Bp和血脂,(A级),(B级),儿童:试用强的松(40mg/m2,qd/qod)612个月,成人:试用阿斯匹林(325mg/d),612个月,定期随访,定期随访,无改变,肾功能改变,蛋白尿增加,进入“*”,继续随访减少频率,4、膜增殖性肾炎的治疗和随访,肾病综合症的并发症治疗,并发症,急性肾衰竭 容量不足致肾前性氮质血症 肾间质高度水肿压迫肾小管、大量蛋白管型阻塞肾小管。 蛋白质及脂肪代谢紊乱,肾病综合症并发症的治疗,感染 蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素使用 IgG水平下降 丢失、合成减少、全身营养状况下降、先天性低IgG血症 补体水平低下 B因子、
17、D因子下降影响补体旁路激活。 白细胞功能下降 T细胞活性受抑制。血浆内抑制因子? 低转铁蛋白及低锌血症 影响淋巴细胞功能 激素及免疫抑制剂的使用 增加对病原微生物的敏感性,营养不良急性肾损伤 肾前性少尿 特发性急性肾衰竭 弥漫性间质水肿、肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落伴再生。 肾小管功能损伤 糖尿、氨基酸尿-范可尼综合症 视黄醇结合蛋白与2微球蛋白增多-近曲小管损伤,血栓,栓塞 严重的低白蛋白血症 高脂血症 凝血、抗凝和纤溶系统失衡 血小板功能亢进等均导致高凝状态国外报道,血栓形成率,40-60%国内报道,血栓形成占40%。以肾静脉为最高发,占35%。下肢深静脉占25%,肺动脉栓塞占20%。,
18、典型的肾静脉血栓或栓塞可表现如下:,剧烈的肋腹痛,肋脊角压痛;突然尿蛋白加重;出现肉眼血尿;肾功能急剧减退;而大多数可能仅有轻微症状,如肾区隐痛、肿胀。 确诊可行选择性血管造影,CT、Doppler超声血流图、静脉肾盂造影。,肺栓塞的临床表现,肺栓塞常缺乏典型的症状,不超过1/3出现临床症状,如:胸痛;咳嗽、咯血;呼吸困难;大面积栓塞时猝死。 确诊可通过肺闪烁扫描、HRCT等检查。,肾病综合征高凝状态的治疗,一般治疗低脂饮食,戒烟,控制体重,适当活动、防止长期卧床。对症治疗控制血压,使舒张压90mmHg,使用降血脂药物,如HMG CoA还原酶抑制剂;纠正低蛋白血症,如应用血管紧张素转换酶抑制剂
19、和白蛋白制剂;适当应用利尿剂。,普通肝素(UFH)分子量为3000-30000,为带阴电荷的酸性粘多糖,有降低血液粘滞度作用;其抗凝作用,可阻止血栓的形成(特别是肾小球损伤时肾内微血栓的形成,从而减轻肾小球病理损伤的过程),对肾小球系膜细胞的增殖以及肾内炎性介质的释放均有抑制作用。 可减少胶原、纤维连结蛋白等的产生,阻止肾小球病变的慢性进展。,抗凝治疗,(2)低分子肝素(LMWH),普通肝素经化学或酶促解聚后,分解成一些由较短的多糖链构成的、分子量在40006500道尔顿之间的化合物。半衰期为普通肝素的24倍。引起血小板减少,自发性出血较普通肝素少。,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理,抗栓、抗凝作
20、用:选择性抗Xa活性,增加血管内皮的抗血栓作用,促进系膜细胞释放组织因子途径抑制物防治肾小球内凝血纤溶作用:主要通过刺激血管内皮释放t-PA 利尿作用 抑制醛固酮合成 促进心钠素释放 刺激肾内多巴胺的合成, 维生素K拮抗剂: 华法令mg/d,口服,每日次,维持月需监测INR。(1.5-2).抗凝血酶:肾病综合征病人约30%出现AT-明显降低,应酌情补充一定量的AT-制剂。 降低纤维蛋白原:应用降低纤维蛋白原制剂可降低高脂血症病人血中纤维蛋白原约20%40%。, 抑制血小板聚集和活化: 可用潘生丁及阿斯匹林。 潘生丁具有抑制血小板聚集的作用,也能抑制血小板对胶原、肾上腺素及凝血酶的释放反应,剂量
21、-mg/kg/d,时间宜长,可使用到激素减到维持量时停用。 阿斯匹林有较持久的抗粘附和抗凝聚作用,口服0.3g天。,休息与活动的安排 饮食治疗 盐、蛋白质、脂肪的摄入 降压治疗 降脂治疗 HMC CoA还原酶抑制剂,肾病综合症的对症治疗,原发性肾病综合症的临床诊治流程,急进性肾小球肾炎(Rapidly progressive glomernlonephritis),指在肾炎综合症的基础上短期内出现少尿、无尿、肾功能急骤进展的一组临床综合症。是一种预后恶劣的肾小球肾炎。,急性肾炎综合征肾功能急剧恶化少尿性急性肾衰竭新月体肾小球肾炎预后差,急进性肾小球肾炎,5年存活率约25%男性发病率较高 男女之
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