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1、手术室感染管理,主讲人王咏梅,前 言,手术室是外科系统进行手术治疗的场所，感染是外科领域中常见的严重并发症，控制手术感染的发生，是手术成败的关键之一；手术室及参与手术医务人员必须提高对医院感染的认识，才能更有效的预防与控制医院感染，确保医疗质量和 医疗安全；,1998年深圳某医院292例手术病人中166例发生了手术切口感染，感染率56.85%，感染原因是使用2%戊二醛消毒剂浸泡的手术用刀片、剪刀、缝合针等，感染的病原体为非结核分枝杆菌，该院直接和间接损失了数亿元；,案例一,宿州事件：2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，经调查该事件是由于
2、其管理混乱，严重违反诊疗技术规范，在不符合条件的手术室环境中手术。,案例二,第一节 感染来源,一、医务人员（一）手部皮肤 手术室各类成员的手是手术切口感染的潜在来源，通过卫生洗手，有效的刷手，穿戴手术衣和手套，可对病原微生物形成有效地屏障。,（二）鼻咽部 鼻咽部寄居的微生物会因讲话、咳嗽、打喷嚏而播散至周围环境，经直接接触传染给患者。,（三）皮肤和毛发 所有进入手术室的人员均是造成环境污染的来源，其皮肤、毛囊、汗腺和皮脂腺充满微生物菌落，以头颈部、腋窝、会阴和手足最多，平均每分钟每个人的皮肤会掉落400010000个微生物，最常造成感染的是金葡菌，其感染程度与皮肤、毛发的清洁和头发的长短有关。
3、,二、环境（一）空气和尘埃中携带有微生物： 可以来自上呼吸道，人员走动时的散布； 带菌的微粒可能会直接落入手术切口，或先落到器械物品上而后污染手术切口； 由于重力的作用，微生物容易聚集在地面上 新鲜空气在室内流通，能降低微粒的密度；,（二）手术器械、医疗用品 误用未灭菌或使用包装不符合要求、灭菌不合格、过期包、潮湿的器械包和敷料包等实施手术造成严重的手术切口感染。,（三）微生物生长、繁殖的环境因素1、温度，大部分微生物会在20-37C繁殖最快；2、湿度，细菌在潮湿的环境中容易滋生；3、酸碱值，大多数细菌喜欢在中性或偏碱的环境中生长，环境PH值一旦发生改变，会影响细菌的生长和繁殖。,三、患者自身
4、感染患者自身携带的菌群是重要的手术切口感染来源。,第二节 医院感染预防与控制,医院感染管理： 是对来自环境、共同媒介物（医疗用品，器械）、医务人员（手、鼻咽部和身体）以及患者自身的感染源在术前、术中和术后各环节的控制。,一、目的（一）降低感染率，进而杜绝医院感染、传染病的传播，预防发生社会性流行；（二）促进伤口愈合，缩短住院时间，促进患者早日康复，提高治愈率和病床周转率；（三）减低罹患率、死亡率；减轻患者不应有的痛苦和经济负担，降低医疗费用支出；（四）改善医疗品质，提升医院社会效益和经济效益。,二、措施,WHO提出的有效控制感染的关键措施： 清洁消毒、灭菌无菌技术操作合理使用抗菌药物监测和通过
5、监测进行效果评价,（一）环境的清洁1、随时保持手术部各处地面清洁，严禁干式清洁方法；2、被患者血液或体液污染的器具表面、物面和地面，应及时用75%酒精或含氯消毒液进行擦拭，清洁顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散；3、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用，用于清洁、消毒的墩布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料。,4、手术间墙体表面、地面、设备、设施等表面应在每日开始手术前30min、手术结束后和全天手术完毕后均应进行湿式擦拭方法清洁。可用蘸有75%酒精或其他化学消毒剂擦拭室内设备、仪器、手术床、无影灯、器械车、操作台面、壁柜等物体表面；墙体表面擦拭高度为22.5M；无明显污
6、染时，物体表面用清水擦拭；未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。,5、连台手术之间的环境卫生：应在手术结束后迅速清理手术床、使用的物品，更换或清洁手术床、床单、手术台、麻醉床、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、污物容器等；可疑被患者血液或体液污染的环境及物品进行有效消毒；,6、进入手术部清洁区域的物品、药品应当拆除其外包装后按要求存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。由手术部以外进入的推车、仪器、设施、设备等应进行表面的清洁处理，方可进入手术部清洁区。,7、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。8、坚持每周清洁卫生制度室内、外环境卫生
7、彻底清洁，须湿式清洁法擦拭墙体表面、设施及仪器、设备表面、壁柜、记录台等，并检查其性能。,（二）环境的管理,1、运送患者的内、外平车须严格区分使用，外出平车严禁进入清洁区；手术患者进出须在交换区缓冲间进行内、外平车架交换；平车每天清洁、消毒并更换被服；工作人员外出，须更换外出衣与外出鞋。2、手术部应建立严格的访客制度，特殊情况下的准入者应至少由一名护士陪同，以限制、监督其活动范围。,3、术前提前做好各项准备工作，术中尽量减少人员在室内走动。4、手术室温度应在22C25C;相对湿度为40%60%;噪声为50dB（A）；手术室照明的平均照度为500（LX）左右。,5、手术中废弃的医疗及感染性废物、
8、锐利器物直接弃置于不同的收集容器或包装袋内；感染性废物用双层医疗废物包装分层封扎并覆于警示标识，经由手术间传递窗或后门至清洁走廊，经专用升降电梯运送，由专人收集并分类处理；未设置专用通道的，应采用双层袋分层封扎，防止外漏或刺伤。,（三）医务人员的管理,1、着装要求：所有进入手术部的人员应当严格按照规定更换手术部专用的工作衣、鞋帽、口罩；（1）帽：所有进入手术室清洁区、洁净区的人员均应按要求戴手术帽；手术帽的选择应大小适宜，应充分遮盖头部及发迹的毛发，帽檐应能收紧的束带或松紧带，以防术中毛发散落；头发较长者戴帽前应先束好头发。,（2）口罩：保护口和鼻的粘膜，可阻挡微粒及其他物质飞溅到遮盖部位；所
9、有进入洁净手术区人员须戴一次性外科口罩，口罩须将口鼻全部遮盖，与面部吻合严密；一般使用48小时后应更换，潮湿或污染时应及时更换；接触或摘下口罩前应先卫生洗手，将用过的口罩弃置于医疗废物桶内或袋内。不得随意丢弃。,（3）衣裤：所有进入清洁区、洁净区的人员均应更换衣裤；更衣室应分设工作服悬挂处，个人衣裤存放柜；不能将两者混放与一个柜内；手术衣的设计及材质应注意防火、防静电、耐磨、不透水，以免微生物侵入，同时也应注意舒适，不应引起过敏反应；,（4）鞋：所有进入手术室的人员均应更换手术室专用拖鞋；最好选择厚底、能遮住脚趾的，以防止锐器损伤、碰伤或患者血液、体液污染；按规定做到二次换鞋，手术室医务人员外
10、出时需更换外出鞋；,2、加强管理（1）室外的衣服不能进入清洁区，私人物品一概不得进入洁净区；（2）手术结束后，应将脱下的手术衣、手套、手术帽、口罩、拖鞋等物品放入指定位置后，方可离开手术室，不得随意丢弃；（3）注意使用保护性防护用具，如手套、眼罩或护目镜、面罩、防护拖鞋、防水围裙等；,（4）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作；（5）限制进入手术间人数；应在满足手术需要时降低到最少，大手术12人，中手术8人，小手术6人，严格控制人员流动；,（6）严格限制观摩手术人员；需要时应穿有明显标识的观摩服。应安排人员陪同，不能随意在手术部、手术间内随意走动、互窜手术间等；（7）
11、须注重个人卫生和形象，勤修指甲，不可涂擦亮甲油或戴假指甲、涂染脚趾甲，注意洗手，不浓妆艳抹，不佩戴首饰；眼镜于手术前要用清洗消毒液擦拭。,（四）无菌物品管理1、手术器械、器具、物品、敷料；（1）应优先选购能采用压力蒸汽灭菌的物品，减少化学灭菌法对人体健康的危害，节约时间，降低成本；（2）快速灭菌器；使用方法严格按照仪器使用说明；快速灭菌只用于急需器械时使用， 不可作为常规灭菌方法；不能用于植入物、器械的灭菌；快速灭菌后器械不能裸露传送。,2、无菌物品存放：必须存放于无菌容器、无菌包或无菌区域内；应分类放置于清洁区无菌物品间的橱柜内或储物架上，按有效日期的先后顺序摆放和发放使用；专室专用，专人负
12、责定期检查无菌物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装的完好性及执行者签名；护士长及质量监控人员应定期检查其工作。,3、无菌物品间：室内环境须干净、干燥、无灰尘、污垢或小虫；橱柜或储物架应当距地面2025cm、距及天花板50cm、距墙壁510cm；温度应维持在18C22C，相对湿度维持在35%60%；空气中的水汽会使无菌物品包装受潮，外界的微生物可随灰尘潮湿部位无菌包内污染；工作人员搬运无菌物品时双手必须保持清洁干燥；手中的湿气及微生物亦会侵入无菌包内。,4、无菌物品的使用：应以保持其无菌性和完整性的方式打开、配置和传递；无菌物品应直接由刷手人员取出或安全地放置于无菌区内；无菌物品一经打开必须保
13、持其在人的视线范围内，确保其无菌性。5、严禁将手术室器械、敷料包挪为他用；不得自带手术器械在手术室使用。,6、外来手术器械：主要指有外单位带到手术室使用的手术器械，如关节置换、各种内固定器及各种动力系统等。（1）建立手术器械及外来器械借用制度，并认真落实；,（2）器械公司须在手术前一天将器械消毒供应中心（室）清洗、灭菌生物监测合格记录备案方可进入手术室使用；如器械未能按时送达，应取消当次手术。（3）器械公司器械包装时须注明，该器械的使用科室，使用时间，使用者姓名，手术名称，手术医师等，以便手术消毒供应部的护士及时收取发放至手术间。,7、外借器械原则：原则上不外借；确需外借时需征得医务部门批准手
14、术室护士长同意凭借条外借，限一天内归还；急诊手术器械包外借；仅限于医务部门组织的对外医疗抢救。,（五）无菌技术操作原则无菌技术操作是预防与控制感染的关键措施之一；手术部的工作人员和实施手术的医护人员，须严格遵守无菌技术操作规程；,1、术前做好各项准备工作，避免浮尘飞扬，影响洁净效果；术中应尽量减少人员走动，各种操作动作要轻，勿在手术间内抖动各种敷料；使用少尘、无尘、无粉物品，使用无粉手套；一次性物品拆包间拆除外包装传递窗一次性物品间。,2、限制区域区内只允许使用无菌物品；若对物品的无菌性有怀疑，应视其为污染；3、无菌手术衣只有肩部以下、腰部以上的前缘和袖子视为无菌。穿戴好无菌手术衣、手套后，双
15、手仅能在肩部以下、腰部以上的前方操作；,4、无菌台的铺设应尽量接近手术开始时间，无菌台只有台面高度视为无菌，且应保持台面干燥；无菌台一旦建立，须严防被污染；5、刷手人员只能碰触无菌物品和无菌区，且应面向无菌区，应避免依靠非无菌区。非刷手人员只能碰触非无菌物品和非无菌区，应尽量避免进入无菌区，传递无菌物品给器械护士时，不应跨越无菌区。,6、手术中手术人员更换位置时，应后退一步，采取背靠背交换或面对面旋转交换形式，不得污染手臂及无菌区域；7、根据双手需要和对环境的影响使用一次性或可重复使用的手术器具、用物。使用无菌物品、器械、敷料时，应检查外包装的完整性和灭菌有效日期，灭菌合格，包布不得潮湿。包装
16、不合格/超过有效期限的物品不得使用；,8、使用防水较好的外科手术衣和铺巾；使之潮湿时也能够起到屏障作用；9、手术中手术衣、手套、口罩怀疑被污染或已被污染、浸湿或破损时应及时更换；凡怀疑物品、器械被污染时，须重新清洗、灭菌后再用。10、接触患者的麻醉物品一人一用一消毒。,11、手术开始后，各手术台上一切物品不得交互使用；已取出的无菌物品未使用亦未被污染，不得放回无菌容器或无菌包内，须重新清洗、灭菌后再用。12、限制手术台上翻动患者。必要时动作应轻柔，减少浮游菌沉降于手术区域。患者应在预麻室麻醉后进入洁净手术室。,（六）外科刷手及手消毒1、剪短指甲，不可佩戴假指甲、首饰；洗手时应当彻底清洗容易被微生物污染的部位，指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等；2、严格执行外科刷手至少25min，刷洗范围为双手、前臂及上臂下1/3；3、术前使用适量的消毒剂充分揉搓至消毒剂干燥；4、在刷洗、消毒后，保持手上抬并离开身体；,记住：再烦，也别忘记微笑；再急，也要注意语气；再苦，也别忘记坚持；再累，也要爱自己！,谢谢！ 再见！,
