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1、眩晕的鉴别诊断北方医院神经内科陈仁智,眩晕的病因,前庭系统性眩晕：又称特发性眩晕。系由前庭系统病变引起，包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢。表现为旋转性眩晕，耳鸣及听力障碍，眼球震颤，并伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等植物神经症状。持续时间短。分为三种： 中枢性眩晕 周围性眩晕 位置性眩晕非前庭系统性眩晕：又称一般性眩晕。是前庭系统以外的全身各系统疾病引起的症状，一般无旋转感，只是头昏眼花或轻度站立不稳，很少伴有恶心呕吐出汗等植物神经症状，也无典型的眼震。持续时间长，可达数月,周围性前庭系统性眩晕,前庭感受器至前庭神经颅外(段未出内听道）之间的病变引起 耳
2、源性:外耳及中耳病变,如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症 神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎,中枢性前庭系统性眩晕,由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出
3、血、梗塞大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症,周围及中枢性眩晕的鉴别,位置性前庭系统性眩晕,位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。 周围性位置性眩晕：迷路耳石症（良性位置性眩晕）中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等,非前庭系统性眩晕,眼性眩晕 心、脑血管性 全身中毒性、代谢性、感染性疾病 各种原因引起的贫血 头部外伤后眩晕 颈椎病及颈肌病 神经官能症,诊断-定位诊断,视觉系统深感觉系统前庭系统,鉴别诊断,前庭周围性眩晕良性发作性位置性眩晕迷路炎药物中毒美尼尔病晕动症迷路卒中听神经瘤后颅窝蛛
4、网膜炎前庭神经元炎,鉴别诊断,前庭中枢性眩晕后循环缺血延髓外侧综合征脑干肿瘤多发性硬化第四脑室肿瘤或囊虫基底动脉偏头痛眩晕性癫痫锁骨下盗血综合征延髓空洞,鉴别诊断,其他颅脑外伤性眩晕颈性眩晕眼运动障碍性眩晕心因性眩晕植物神经功能紊乱高空性眩晕流行性眩晕深感觉性眩晕（姿态感觉性眩晕）系统疾病引起的眩晕（高血压高血糖等）,三. 良性阵发性位置性眩晕(BPPV）,转头时数秒短暂潜伏期后, 眩晕发生持续数秒至一分钟, 头位静止后停止发作 互换性: 即头转回时眩晕再次发生,六.临床表现,BPPV多在患者头位变动时发生, 历时短暂, 数秒至数十秒, 可同时伴有眼震，头位静止时停止。一般无耳聋或耳鸣。症状可
5、自发缓解， 但可在数月或数年后复发,预后良好。,Hallpike变位眼震试验,迷路炎,内耳外层是骨性结构（骨迷路），里面有膜迷路（膜蜗管、膜半规管、球囊、椭圆囊），内有淋巴液 。如果炎症只累及前庭神经，就是典型的前庭神经炎 ；如果只累及耳蜗，就是突聋 ；如果同时累及前庭和耳蜗（两者结构很近，均在内耳；两者又有迷路相通，故容易同时受累），就是迷路炎 。炎症的程度有所不同、炎症累及不同迷路的轻重不同！换句话说，这是个连续的疾病谱：（典型）前庭神经（元）炎（大V+无C）前庭神经炎伴迷路炎（大V+小C）（典型）迷路炎（大V+大C）突聋伴头晕眩晕（大C+小V）突聋（无V+大C）。,迷路炎治疗,治疗都是以
6、抗炎（皮质激素）为主，辅助以改善循环（推测由血管性因素，有药物及高压氧）、神经营养和维生素，其他治疗均为对症处理。,缺血性迷路卒中病因,老年人以高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、动脉痉挛、高纤维蛋白血症多（后循环缺血）青年人多由低血压和贫血多见迷路动脉微栓塞。亦可由迷路A出血,缺血性迷路卒中临床表现,急骤发作的严重的旋转性眩晕，伴有剧烈自主神经症状；伴或不伴耳蜗症状，如有，较轻。可分短暂缺血发作型、进行性卒中型、完全卒中型,美尼尔病,又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水、水肿，可能由于内淋巴液分泌过多或吸收功能障碍所致。,美尼尔病主要特点,多发于青壮年或40岁以后发作通常无明显的诱因，也可由于
7、疲劳或焦虑而诱发。突发性眩晕 其典型临床表现是突发性旋转眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。耳鸣 耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于一半的病例。,美尼尔病主要特点,耳聋 听力障碍多为单侧、偶有双侧。头脑胀满感自发性眼震变温试验显示前庭功能减退或消失中枢神经系统检查正常,前庭神经（元）炎,青年、成年人多见首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日；可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所致为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无耳蜗症状。变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。可自行缓解，很少复发。,偏头性眩晕,既往有偏头痛病史易诱发的因素有疲劳、应激反应、饮酒等急性、突发性、持续性（数分钟至24小时）的眩晕，头位（变
8、换）性短暂的眩晕，可持续数日至数周不伴有听觉症状温度眼震正常女性多，儿童也可见到可伴有恶心等的症状,后循环缺血（PCI）,PCI的定义指后循环脑梗死和TIA,后循环缺血（PCI）,基底动脉或椎动脉V4段血栓形成、Wallenberg syn 、锁骨下A盗血综合征、延髓、脑桥、小脑的梗死,后循环缺血（PCI）临床表现,眩晕眼部症状：视野障碍、双眼震颤、突然失明、复视、视物变形头痛小脑症状共济失调锥体束征：偏瘫或轻偏瘫，一般无面瘫颅神经症状,后循环缺血（PCI）临床表现,面部、一侧上肢或偏身感觉障碍，以唇周针刺感、异物感或冷感构音及吞咽困难一侧性耳鸣、耳聋有轻微的脑干损害体征有明确的病因：颈椎病、
9、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低颅压查眼震电图、脑干诱发电位后循环缺血症状往往伴随以下5 个D 中的数个：Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Drop attack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。,临床上仅以眩晕为主症表现的（PCI）应在以下基础上才考虑,年龄50眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素发病期间ENG异常起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内如有轻微的脑干、小脑症状，体征在24小时之内恢复更有力支持PCI,听神经瘤,听神经瘤,该肿瘤颅内最好发于第对脑神经，称为听神经瘤，占桥小脑角肿瘤的7080。其大多数起源听神经前庭支，蜗神经受累极少。临床症状有耳鸣、听力下降，后期可出现前庭功能损害症状。,脑干肿瘤,颞骨骨折,延髓空洞,四脑室肿瘤或囊虫,
