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1、缺血性卒中的病因和发病机制分型,王拥军首都医科大学附属北京天坛医院,背景,目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）,从1993年-2007年病因分型的演变趋势,强调辅助检查的重要性，弱化临床表现,TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据,尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅
2、CT来治疗脑梗死已经远远不够。,TOAST,相应大动脉狭窄50%,SSS-TOAST,相应大动脉狭窄50%（肯定） 50%（可能的）,CCS-TOAST,相应大动脉狭窄50%或50%但有溃疡或血栓（肯定）,韩国-TOAST,血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性,相应大动脉粥样硬化而狭窄50%作为亚型,1993年,2005年,2007年,2007年,更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识,TOAST,梗死灶累及皮层,SSS-TOAST,不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韩国-TOAST,强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死
3、中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,逐渐淡化腔梗诊断,TOAST,小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cm,CCS-TOAST,韩国-TOAST,完全抛弃了腔梗综合症临床表现直径不是一定的，多数2cm,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,总结一下,病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的临床表现被淡化，腔梗的直径也在被淡化，并提出了穿支动脉孤立梗死灶的概念,CISS,Chinese Ischemi
4、c Stroke Subclassification,CISS的背景和目的,背景尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点且上述分型都：无大动脉粥样硬化的发病机制分型对小动脉病变分型不够细化而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能目的：以TOAST病因分型为本，采纳SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，结合近年来在小血管病影像和大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了CISS,CISS-TOAST,2008年9月初稿9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一版2009年4月修改稿第二版,分型依据血
5、管病危险因素梗死灶类型辅助检查,梗死灶影像和辅助检查,血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,CISS缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,
6、动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,病因分型大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,肯定,可能,很可能,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化血栓形成-定义,所有都必须同时符合以下三项基本条件：与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,卒中危险因素定义：男性45岁或女性55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动
7、脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。,与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化,狭窄50%或有易损斑块证据,大动脉粥样硬化,肯定,很可能,同时符合以下条件：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因,同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据,可能,穿支动脉孤立梗死灶-累及一侧前循
8、环或仅限于后循环的任一类型梗死灶-无论何种类型的梗死灶-无论何种类型的梗死灶-,病因分型心源性,粥样硬化血栓形成,心源性,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,心源性-必要条件,必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系统疾病等。,心源性,肯定,很可能,心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,双侧前
9、循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。,可能,心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。,后面有放大的,病因分型小/微血管病,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能
10、,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,小/微血管病,这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。根据不同的病理改变，小血管病分成两类一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变另一类是穿支主干的动脉粥样硬化,穿支主干粥样硬化,微小动脉玻璃样变,150-300微米,30-150微米,微小动脉玻璃样变,必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据）
11、 。,微小动脉玻璃样变,肯定,很可能,同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。,同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。,可能,直径 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。,穿支小动脉粥样硬化,必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶； 至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样
12、硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据）,穿支小动脉粥样硬化,肯定,很可能,同时符合以下条件：直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,同时符合以下条件：直径1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；,可能,同时符合以下条件：直径1.5cm ；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,病因分型其他病因和原因不明,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,其他病因,必须有一个少见
13、病因，以及没有卒中的其他病因。,其他病因,肯定,很可能,同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。,有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗,可能,上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据,分型大动脉粥样硬化发病机制,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉
14、到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,病因不确定,无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。,难分类病因举例,病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正常，供血动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据），但无动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅
15、内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据）一侧颈内动脉系统或仅限于后循环的多发梗死灶，存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（50%），但无易损斑块的形态学证据，又同时存在高危心源性栓塞证据。,缺血性卒中病因分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,机制,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥样硬化血栓性穿支
16、闭塞,同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。,粥样硬化血栓性穿支闭塞,基底节区梗死-MCA狭窄,机制,动脉到动脉栓塞型,粥样硬化血栓性穿支闭塞,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,动脉到动脉栓塞型,符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学
17、无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号,大脑中动脉狭窄多发梗死灶,机制,动脉到动脉栓塞型,低灌注/栓子清除下降型,粥样硬化血栓性穿支闭塞,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）,低灌注/栓子清除下降型,低灌注/栓子清除下降型,混合型,动脉到动脉栓塞型,低灌注/栓子清除下降型,粥样硬化血栓性穿支闭塞,机制,粥样硬化血栓
18、形成性缺血性卒中/TIA,混合型,符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型,机制,分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号,皮层或多发梗死灶微栓子信号,穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄,混合型,动脉到动脉栓塞型,低灌注/栓子清除下降型,粥样硬化血栓性穿支闭塞,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,
