缺血性脑卒中与心房颤动ppt课件.ppt

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1、缺血性脑卒中与心房颤动,首都医科大学附属北京同仁医院 付研,卒中病因众多,心房颤动是缺血性脑卒中的独立危险因素15%-20%的卒中由房颤引起,房颤的发生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,房颤的危害,临床症状 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,

2、N Engl J Med 1969;281:555).,LA小血栓（5mm） LA大血栓,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者,Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.,P0.001,1年死亡率（%）,卒中致残率：有房颤者非房颤者,Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.,卒中患者严重致残率（）,无症状脑梗死(潜在危害?),无脑栓塞症状房颤患者26CT检查有梗死灶年龄65岁且左房直径5cm者 50%年龄65岁或左房直径5cm者 24年龄65岁且左房直径5cm者 11慢性房颤 34阵发房颤 22% Arch Intern M

3、ed 1990;150:2340,无症状脑梗死(潜在危害?),128例持续性房颤 （浓SECLAAV）1，3，6，12月MRI脑栓塞者22例 无症状脑栓塞 19例(15%) 有神经障碍 3例 (2%)死于栓塞 8例 (6%),JACC 2005; 45:1807-1812,你的危险程度有多高？,中危,高危,极高危,Framingham 卒中风险评估(FSP),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,累计卒中风险,随访时间（年）,个体卒中风险（10年后）,注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米,DAgostino

4、RB et al. Stroke. 1994;25:40-43,ASA缺血性卒中一级预防指南（2006）,应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I, Level of Evidence A)应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa, Level of Evidence B),Circulation. 2006;113:e873-e923,Framingham最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗,AF患者年龄越大，卒中风险越大,区分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治疗。,PA Wo

5、lf et al. Stroke 1991;22:983-988,房颤患者卒中危险分层,AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,11112,危险因素 记分,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM脑卒中/TIA Stroke,CHADS2 1 华法令,CHADS 2 计分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,CHADS 2 计分(NVAF),2003 Framingham研究更新的危险分层,预测5年卒中风险。明确的风险预测，有助于医生对高风险人群积极抗凝

6、治疗。,JAMA 2003; 290:1049-1056,Framingham Heart Study,非瓣膜性房颤患者发生脑卒中临床危险因素,(来自5个一级预防试验中治疗对照组),非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险性分层方案,(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年),房颤类型与脑卒中危险,阵发性房颤与持续性和永久性房颤具有相近的脑卒中危险SPAF研究中应用阿司匹林治疗的阵发性房颤卒中发生率3.2%，与永久性房颤卒中发生率3.3%相近房颤也是反复卒中和卒中严重性的独立危险因素未接受抗凝治疗的房颤患者，反复卒中的危险性增加2.1倍，反复严重卒中的发

7、生率增加2.4倍,房颤的规范化抗凝治疗,房颤卒中预防,抗栓治疗 左心耳堵闭 （ PLAATO，WATCHMAN ） 外科结扎LAA 恢复并维持窦性心律（导管消融根治）,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿司匹林） VS.华法林 复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华法林 复合抗血小板药物华法林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂(功败垂成),Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少: 22% 绝对风险减少: 1.5%每年

8、(一级预防) 2.5%每年(二级预防),Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加: 0.3%每年,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少: 36%,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131

9、:492501,ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小,Age 40-80平均随访19个月,ASA150-160mgN=369,华发林INR 2.0-3.0N=335,非瓣膜病房颤(NVAF),Randomize(n =704 ),主要终点: 死亡和缺血性卒中次要终点: 腔隙性脑梗塞, 外周栓塞, TIA, 无症状卒中, AMI, 严重出血,非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华法林随机对比研究,华法林组 阿司匹林组 p值 INR2

10、3(74.48%) 160mg主要终点 2.7% 6.0% 44% 0.03缺血卒中 1.8% 4.6% 62% 0.04总栓塞5.4% 10.6% 52% 0.01 次要终点 5.67% 7.05% 0.457 ICH 0.89% 0 0.05 major 1.49% 0 0.05Major+minor 6.86% 2.44% 0.05,华法林 VS.阿司匹林,主要终点: 死亡和缺血性卒中次要终点: 腔隙性脑梗塞, 外周栓塞, TIA, 无症状卒中, AMI, 严重出血,结论,中国NVAF多数(63.5%)至少有1个危险因素华法林有增加出血的风险华法林(INR 2.0-3.0)较ASA(15

11、0-160mg) 主要终点减少 44% 血栓栓塞事件减少 52% 联合终点减少 36%,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿司匹林） 复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华法林 复合抗血小板药物华法林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) 华法林,阿司匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVEW ),入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林氯吡格雷 VS. 华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同2005年9月提前中止,AHA 2005，Dall

12、as,?,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿司匹林） 复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华法林 复合抗血小板药物华法林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) 华法林,抗血小板药物华法林- 增加出血并发症率,FFAACS(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane)有卒中史、65岁的房颤患者157例华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS. 华法林阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%研究仅进

13、行了0.84年提前结束,Thrapie 2000;55:681-9,房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林阿司匹林IIb类适应证（房颤指南）同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并发症,房颤合并冠心病,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿司匹林） 复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华法林 复合抗血小板药物华法林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) 华法林,PCI后房颤复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华法林,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿司匹林） 复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药

14、物华法林 复合抗血小板药物华法林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) 华法林,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿司匹林） 复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华法林 复合抗血小板药物华法林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 华法林！,XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性 功败垂成,AF抗血栓治疗建议(I 级建议) -基于危险分层 有充分证据的抗凝方案,60岁, 无心脏病阿司匹林 325mg/d / 不用60岁, 有心脏病,无危险因素阿司匹林 325mg/d65-74岁, 无危险因素阿司匹林 325mg

15、/d65-74岁, +糖尿病/冠心病华法林 (INR 2.0-3.0) 75岁及以上，尤其女性华法林 (INR 2.0-3.0)HF华法令 (INR 2.0-3.0)LV0.35甲亢风心病-(二狭)华法林 (INR 2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓,2004年ACCP7建议,持续性房颤、阵发性房颤或持续性心房扑动具有以下一项危险因素视为脑卒中高危患者既往脑卒中或TIA史、体循环栓塞史年龄75岁中至重度左室收缩功能不全和（或）充血性心力衰竭高血压病糖尿病,房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄 危险因素 建议 75岁 所有病人 华法林,低危个体如患者本人更担心卒中

16、并发症，也可选用华法林,Chest 2004;126;429-456,以一言蔽之: 65岁以下无危险因素者不用,其余均用,房颤抗凝治疗2006年房颤指南,华法林抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤） 华法林 卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病） 阿司匹林 325mg 或华法林 以下任意一个因素（ 65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,ACC/AHA/ESC 2001版2006更新除孤立性房颤或有抗凝禁忌症的患者，所有房颤均应抗栓治疗,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,中危

17、年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危年龄65岁，无中危或高危因素,华法林抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法林禁忌症？,有,无,华法林治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,抗凝治疗强度,非瓣膜病房颤患者，INR控制在1.6-3.0是有效和安全的多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一、二级预防，INR建议在2.575岁以上出血高危患者血栓栓塞事

18、件的一级预防，INR在2.0,特殊情况下AF的抗凝治疗,心房颤动复律ACCP7,紧急复律,择期复律,UFH IV （2C）,持续48小时或持续时间未知,持续48小时*,华法林3周（1C+）,UFH IV或华法林至少5天,不抗凝（2C）,UFH IV或LMWH（2C）,华法林至少4周（2C）,药物/电复律,TEE血栓,UFH IV: 目标PTT60s范围5070s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.03.0）,无,有,抗凝,接受手术或其他有创诊疗,没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一周停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高的患者建议在围手术期

19、需要停用一周以上华法令时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。围手术期新发房颤抗凝方法同上。,房颤伴急性心肌梗死,持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长到正常对照的1.5-2倍，或应用小分子肝素，除非存在禁忌症。,介入诊疗,行PCI的患者术前应停用华法令，术后应尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围PCI或血运重建后的房颤患者，维持治疗应联合应用氯吡格雷（75mg）和华法林（INR2.0-3.0）氯吡格雷的疗程根据支架种类裸金属支架至少一个月雷帕霉素支架至少三个月紫杉醇支架至少六个月此后如无冠脉事件可单独应用抗凝,妊娠,除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受抗凝

20、治疗，药物的选择应根据妊娠的时期妊娠前三个月和最后一个月，选择肝素抗凝，使APTT延长1.5-2倍，也可应用低分子肝素抗凝，但证据不充分高危血栓栓塞分险的妊娠妇女在第四个月可应用华法林,其他特殊情况,房颤伴甲状腺毒症建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞（INR2.0-3.0）同房颤伴其他危险因素的患者，甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前抗凝方案肥厚性心肌病伴房颤建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞（INR2.0-3.0）同房颤伴其他危险因素的患者75岁以上出血风险高的患者建议口服华法林预防血栓栓塞（INR1.6-2.5）应用华法令维持INR在2.0-3.0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者选择增加华法林的剂

21、量，维持INR在3.0-3.5之间,房颤导管消融和外科手术后抗凝策略,2007年，心脏节律学会（HRS)与欧洲心脏节律协会（EHRA)、欧洲心律失常学会就心房颤动的导管消融和外科手术治疗后抗凝策略形成专家共识房颤消融术后所有患者至少使用华法林2个月决定术后2个月是否继续使用华法林，应当基于患者的脑卒中危险因素，而不是房颤的类型当患者CHADS2评分大于或等于2时，消融后应持续使用华法林治疗,华法林的应用和监测方法,中国人华法林的初始剂量建议为3mg；大于75岁的老年人和出血的高危患者应从2mg开始，每天一次口服起效时间2-4天，5-7天达治疗高峰用药前常规测定INR，第3天必须测定INR，如果

22、此时INR在1.5以下，应该增加0.5mgd；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mgd根据INR值确定下次服用华法林的剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)，每4周查一次INR。 剂量调整应依据INR值，每次增减的量为O51mg/d。,华法林过量时的处理,INR 9 但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR20 应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物,胡大

23、一、许俊堂 华法林抗凝治疗的实际应用,华法林应用注意事项,可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测忌易伤运动食物相对固定,忌中草药及茶大手术5-7天前停,拔牙提前3天停房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代厂家区别,抗凝治疗现状,美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华法令,当然也是麻烦最多的药物之一ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者年龄(岁) 85华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5%总应用率 55%中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6%胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2%,缺血性脑卒中的救治,院前急性缺血性卒中救治体系,院内急性缺血性卒中救治体系,急性卒中流程,发现派遣转运进医院大门,急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗：静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗:动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,谢谢,