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1、缺血性脑卒中的护理,神内一 刘丽云,主要内容,1.掌握缺血性脑卒中的分类2.掌握脑血栓形成与脑栓塞的区别3.熟悉脑梗死的护理4.熟悉腔梗及分水岭脑梗死,脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血，缺氧性坏死。分为：脑血栓形成（55%），脑栓塞（15%），腔隙性脑梗塞（20%），分水岭梗死（10%）。,脑血栓形成,脑梗死中最常见类型。最常见病因为动脉粥样硬化。发病后4-5日为脑水肿高峰。,诊断要点,1.临床表现：常于安静或睡眠中发病，1/4-1/3患者病前已有一次或有多次TIA发作。根据梗死部位不同分为：颈内动脉系统（前循环）脑梗死和椎
2、-基底动脉系统（后循环）脑梗死,颈内动脉系统支配大脑皮层，损害可出现：意识障碍，失语，偏瘫，偏深感觉障碍，偏盲，失用，失认等。椎-基底动脉系统支配脑干和小脑，损害可出现：眩晕，复视，半身感觉障碍，交叉性瘫痪和交叉性感觉障碍，共济失调；吞咽和构音障碍。,2.辅助检查：1）血液化验 2）心电图3）头颅CT:排除脑出血（对脑干及小脑显示不清晰）4）头颅MRI：能清楚显示脑干及颅后窝病变。5）血管影像：DSA,CTA,MRA6）经颅多普勒超声(TCD)7)单光子计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET）,治疗原则：超早期治疗，个体化治疗，防治并发症，整体化治疗。,1.入住卒中单元2.对
3、症治疗：1）调控血压：如何调？2）调控血糖：控制在什么范围？3）控制脑水肿：有哪些药物？4）对症处理（心律失常，气道功能障碍，发热，防压疮，DVT，癫痫，卒中后抑郁或焦虑障碍）,3.改善脑循环1）超早期溶栓治疗：常用药物？禁忌症？并发症？2）抗凝治疗：常用药物？3）抗血小板聚集治疗4.神经保护剂1）钙通道阻滞剂：尼莫地平或盐酸氟桂利嗪,2）自由基清除剂：超氧化物歧化酶，过氧化氢酶，VE,VC3）脑细胞活剂：脑活素，胞磷胆碱5.外科治疗6.康复治疗7.预防性治疗,脑栓塞,脑栓塞又称为栓塞性脑梗死。指各种栓子（血液中异常的固体，液体，气体）随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，使血管腔急性闭塞，引起
4、相应供应区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,根据栓子来源不同分为以下几种：1.心源性，最常见，占60%-75%2.非血源性3.来源不明性,脑栓塞的病理改变和脑血栓形成基本相同，其区别是栓塞性脑梗死可为多灶性，且脑栓塞引起出血性梗死更多见，约为30%以上。此外，栓塞性脑梗死导致的缺血性损伤比非栓塞性脑梗死更为严重。,诊断要点：1.临床表现1）可发生于任何年龄，以青壮年多见2）多在活动中急骤发病3）数秒至数分钟内发展至高峰，是发病最急的脑卒中。4）多数患者神志清楚，伴有局限性抽搐5）有栓子来源的原发疾病6）容易出现出血性梗死。,辅助检查1.CT及MRI：可显示缺血或出血性梗死的改变，如合并出血性梗死高
5、度支持脑梗塞2.脑脊液检查1）脑脊液压力增高提示大面积脑梗死2）脑脊液呈血性或镜下红细胞提示出血性梗死,3）脑脊液白细胞数增高，早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴细胞为主提示感染性脑栓塞。3.其他：心电图应作为常规检查，超声心动图检查可发现心源性栓子，颈动脉超声检查可发现颈动脉源性脑栓塞。,治疗：与脑血栓形成相似，应积极进行脱水降颅内压治疗1.抗凝治疗（肝素，低分子肝素，华法林等），治疗中定期检测凝血功能。2.治疗原发病。,腔隙性梗死,腔隙性梗死：是以病理诊断而命名的，发生在大脑半球深部白质及脑干的直径在15-20mm以下的新鲜或陈旧的缺血性微梗死。因为脑组织的缺血，坏死和液化，由吞噬细胞移走形
6、成腔隙。基底核发病率最高。,临床表现：1）本病多见于老年人，男性多于女性，多伴有高血压病史2）多在白天突然急性起病，近20%表现为TIA样起病。3）临床表现多样，有20种以上临床综合征，特点是症状较轻，体征单一且预后良好，无头痛，颅内压增高，意识障碍等。,治疗：主要为预防复发。1）有效控制高血压及各种类型的脑动脉硬化是预防腔梗的关键。2）抗血小板，活血化瘀药物，改善大脑循环等。,分水岭梗死,分水岭梗死：指两条动脉供血区之间边缘带部位的缺血性损害。发生在脑的浅表位置，主要在皮质。病因：多为血流动力学障碍所致，颈内动脉严重狭窄或闭塞同时伴全身低血压时常典型发作，也可源于心源性或动脉源性的栓塞。,临
7、床表现：呈卒中样发病，症状较轻，恢复较快，根据CT科分为皮质前型，皮质后型和皮质下型。治疗：大致同血栓性脑梗死，注意病因治疗，如纠正低血压，治疗休克和补充血容量，对心脏疾病及颈内动脉病变进行治疗。,主要护理问题,1.脑组织灌注异常:与脑水肿有关。2.清理呼吸道低效/无效：与痰液粘稠，排痰无力有关。3,.有窒息的危险：与意识障碍或延髓麻痹有关。4.吞咽困难：与意识障碍或延髓麻痹有关5.躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关。,6.焦虑/抑郁：与偏瘫，失语或缺乏社会支持有关7.有皮肤完整性受损的危险8.潜在并发症：泌尿系感染，肺部感染，深静脉血栓形成，肢体挛缩，颅内压增高等。,护理目标,1.近期目
8、标：顺利度过危险期，增加营养及脑供血，提高自我护理能力，促进肢体功能恢复。2.远期目标：全面康复不留后遗症,具体目标,1.合理用药，改善脑组织灌注2.患者痰液能够排除，呼吸道通畅3.患者或家属能采取有效的防止误吸的方法，未发生窒息4.患者能够进食或能够以来胃管/造瘘管提供所需营养。5.患者能够掌握躯体移动的方法，在帮助下进行活动。,6.患者有适当的社会交流，有应对焦虑的有效措施，情绪稳定。7.患者未发生压疮。8.患者无发生泌尿系感染，肺部感染，深静脉血栓形成，肢体挛缩，颅内压增高等并发症。,护理措施,1.一般护理（病情观察，呼吸道护理，基础护理）2.用药护理3.并发症的预防及护理,4.静脉溶栓
9、患者的护理,1）.严密观察生命体征，瞳孔变化，检测其神经功能变化，溶栓最初2小时内，血压每15min一次，随后6h内每30min一次，此后每小时一次，直至24h。2）.观察是否有烦躁，有无意识障碍加重的现象，出现严重的头痛，急性血压升高，恶心或呕吐，应立即停用，并急查CT3）.观察有无皮肤，消化道，呼吸道，泌尿道有无出血倾向。4）.观察用药过程中患者肌力的改变，有无瘫痪加重,5）.定期复查凝血功能6）.24h内避免插鼻胃管，给药后30min内避免插尿管，6h未解小便且膀胱肿胀可考虑留置尿管。24h后复查CT，溶栓后24h一般不用抗凝，抗血小板药物。,课后复习,1.缺血性脑卒中包括哪几种？2脑梗死血压如何调控？3.脑梗死最常见的类型及最常见的病因？4.脑血栓形成与脑栓塞有何不同？5.静脉溶栓患者的护理,谢谢！,
